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急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜後組織和髒器發生急劇的病理變化，以急性腹痛為主要表現，同時伴有全身反應的一組臨床綜合征。急腹症具有起病急、變化快、危害大、病情重等特點，如果不能在第一時間對患者進行有效診斷，則會對患者生命造成威脅。

所以急性腹痛對醫生來說，絕對是一個富有挑戰性的主訴症狀。掌握急腹症的常見病因和診斷步驟，是每一位臨床醫師的基本功。

急腹症四大常見病因

急腹症的病因涵蓋外科、内科及婦兒科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病或全身性疾病引起，從病理生理機制上看包括感染/炎症、機械梗阻（阻塞/扭轉）、穿孔/破裂/出血、血管病變、創傷等等，最常見的是炎症和梗阻。

表1：急腹症常見病因

急腹症診斷三步走

急腹症病因頗多，醫生要判斷引起急腹症的原因，做好臨床評估，采取正确的處理措施，需要有針對性地了解病史及查體并結合必要的輔助檢查，以下是急腹症的診斷步驟。

診斷步驟一：詢問病史

病史采集對于急腹症的診斷及病情評估至關重要，掌握典型病史與臨床表現特點有助于早期快速做出診斷。

采集病史時，應注意記錄腹痛發生的時間、部位、性質、持續時間、有無放射痛、加重和緩解的因素、伴随症狀等，尤其是入院前腹痛診療經過，包括相關輔助檢查與用藥情況，可以作為入院初步診斷與鑒别診斷的參考，有助于快速做出相應診治方案。

但由于急腹症起病急、進展快、變化多、病情重，很難有充足時間完整采集病史，要求有針對性地詢問，推薦如下内容作為急腹症病史采集的關鍵點。

急腹症病史采集關鍵點：

（1）發病誘因與既往史

油膩食物可能導緻膽道疾病；暴飲暴食與胰腺疾病有關；有慢性胃病史者可能出現潰瘍病穿孔。

有停經史的育齡女性出現下腹痛伴休克常提示宮外孕破裂，有腹部手術史患者突發腹痛、腹脹伴肛門停止排氣、排便時常提示粘連性腸梗阻，有上腹部撞擊傷史出現上腹部疼痛伴休克常提示脾、肝破裂等。

（2）發病時間

腹痛的發病時間對診斷和處理有很大幫助，一般說來，疼痛的嚴重程度與疾病嚴重程度相關，如果随着時間的推移腹痛加重，通常需要進行手術幹預。嚴重的、持續時間超過6小時的腹痛多是需要手術的外科急腹症。

（3）疼痛的部位

一般來說，腹痛部位與病變髒器的位置是一緻的。

表2：腹痛部位與病變髒器位置

（4）腹痛的性質和程度

疼痛性質往往代表病變性質。

絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發性，中間有長短不等的緩解期。一般是腔道阻塞後痙攣收縮的結果，它可以反映出梗阻的性質和程度。如果開始為絞痛，後來轉成持續性疼痛陣發性加重，多為在梗阻的基礎上出現了血運的障礙。

陣發性絞痛多見于空腔髒器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變，如機械性腸梗性，膽道結石、蛔蟲、輸尿管結石等。

持續性劇烈鈍痛，咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛，定位準确，往往提示該部位急性腹膜炎。

持續性脹痛常為髒層腹膜受擴張牽拉所緻；按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝髒腫瘤等。

持續性疼痛陣發性加劇，表現梗阻與炎症并存，常見于絞窄性腸梗阻早期，膽石症合并膽管炎、膽囊炎等。

實質性髒器病處多為隐痛，持續發展，腹腔内有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時，則為持續性疼痛。

腹痛時有無放射痛的存在與疼痛特點常可提示病因，如腎絞痛經常從脅部放射至腹股溝區。伴放射至背部的腹痛常提示胰腺炎、腹主動脈夾層或腹主動脈瘤撕裂。

（5）腹痛的伴随症狀

有惡心、嘔吐者可能是腸梗阻的表現。

有無腹瀉或肛門停止排氣、排便，可鑒别有無腸炎、腸梗阻；盆腔炎症、積血時也可有多次排便、裡急後重感。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。

有無發熱，外科疾病一般都是先有腹痛，後有發熱，而内科疾病多先有發熱後有腹痛，但急性梗阻性化膿性膽管炎時，腹痛後很快就有高熱。

（6）女性月經情況

女性患者一定要詢問月經情況。腹痛伴月經延遲、停經，可能為宮外孕。月經周期的中間腹痛，可能為卵巢濾泡破裂出血。黃體破裂腹痛多發生在下次月經之前。

診斷步驟二：體格檢查

體格檢查包括評估患者的一般狀況、生命體征，通過查體初步了解腹腔髒器的情況，初步判斷是否需要急診手術。

急腹症查體要求簡便而全面，既要快速對可能存在的疾病針對性地查體，又不能遺漏重要陰性體征。腹部查體包括視診、聽診、觸診和叩診。

腹部查體

• 視診：包括腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波，腹部外傷可見腹壁缺損、腹腔髒器外露、傷口溢血溢液，腹部閉合性損傷皮膚淤血瘀斑處往往提示損傷髒器所在，腹壁出現Grey-Turner征或Cullen征常提示重症胰腺炎，全腹部膨隆可見于腹腔大量積液、腸梗阻等。

• 聽診：主要包括腸鳴音與腹部血管雜音，消化道出血、機械性腸梗阻往往可聞及腸鳴音活躍，一旦出現腸鳴音消失，往往提示已經發生腸壞死或腸麻痹；中腹部的收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。

• 觸診：包括腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、各髒器觸診、液波震顫等，當出現腹肌緊張、壓痛及反跳痛三聯征時提示炎症感染至壁層腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症較内科急腹症明顯，有擴大傾向，患者腹痛拒按，當出現Murphy征陽性時常提示存在急性膽囊炎，當出現麥氏點壓痛及反跳痛常提示急性闌尾炎。

• 叩診：包括肝、脾、腎、膀胱叩診及移動性濁音，相應器官疾病可表現出對應髒器體表處叩擊痛，移動性濁音的存在提示腹腔大量積液。

診斷步驟三：輔助檢查

通過病史和查體得出第一印象後，為了進一步驗證初步判斷的結果，一般要進行相應的輔助檢查。

急腹症一般發生、發展較為迅速，特别是外科急腹症，手術常為其有效治療方案，既要求快速而全面完善檢查，又要求避免因檢查耗時過久而延誤病情，喪失救治機會，因此醫師需要把握好檢查的項目并做好救治準備。

輔助檢查包括實驗室檢查、影像學檢查及診斷性穿刺檢查。

（1）實驗室檢查

實驗室檢查項目很多，應本着準确、不盲目追求全面的原則而選擇合适的實驗室檢查項目。

• 血液檢查：包括全血細胞計數、血尿素氮或肌酐、電解質、心肌酶、肝功能等。

• 血氣分析：堿剩餘、pH值和血清乳酸的檢測對休克和腸缺血的診斷很有意義。血氣分析特别是血清乳酸水平是急腹症診斷過程中一項簡單易行和實用的方法。

• 尿液分析：尿HCG測定有助于宮外孕的診斷。尿膽色素原測定用于急性卟啉病的診斷。尿的定性分析用于輸尿管結石、尿路感染、酮症酸中毒的診斷。

（2）影像學檢查

• 腹部立位X線平片：作為簡單、快速、價格低廉的常規檢查手段，被推薦為胃腸道穿孔、腸梗阻、泌尿系結石的首選檢查；懷疑腸套疊、腸扭轉、結腸腫瘤，在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。

腹部平片發現高密度鈣化竈有助于腎、輸尿管結石，胰管結石，胰腺炎及小部分膽囊結石的診斷。X線腹部立卧位片，懷疑有肺炎或氣胸，應進一步做胸片檢查。

• 超聲：作為另一種常規檢查方法，具有簡單、低廉、無輻射、床邊可行等特點，特别在婦兒及存在搬運風險患者的急腹症上有其不可替代的優勢，可作為急腹症初始診斷和篩查的優選工具。

超聲可用于急性闌尾炎、膽石症、急性膽囊炎、泌尿系結石、急性胰腺炎、腹腔内膿腫、宮外孕、卵巢扭轉等疾病的初步診斷。還有助于對腹主動脈瘤、動靜脈瘘，動靜脈血栓形成或栓塞、血管畸形等的診斷，以及下腔靜脈血管内容量的評估。

• CT及MRI：雖然X線片及超聲常作為首選檢查，但當實質器官破裂出血、急性重症膽管炎、重症胰腺炎、腹主動脈瘤、主動脈夾層等疾病或急需準确判斷腹腔髒器病變的部位、範圍、程度時，應在病情允許下第一時間行腹部CT檢查或結合使用MRI。

CT及MRI在急腹症的診斷上具有很高的敏感性與準确性，幾乎可用于所有急腹症患者，不論是實質髒器的破裂、出血、感染，還是空腔髒器的穿孔、梗阻均有很高的診斷價值。

• CT血管造影：可清晰顯示各部位血管細節及病變與血管關系，具有無創和操作簡單的特點，在腸系膜上動靜脈栓塞缺血、主動脈夾層、腹主動脈瘤及消化道出血等疾病方面具有重要價值。

• 腹腔診斷性穿刺：也是外科急腹症中常用的診斷方法，尤其适用于不宜多次搬動的閉合性腹部損傷患者，當抽出物為不凝固的血液、膿液、胃腸内容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔膿腫、膽漏或消化道穿孔，而腹水澱粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。

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本文來源：醫學界消化肝病頻道

本文作者：醫者仁心仁術

本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師

責任編輯：CiCi

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