一部分腎病很難治,患者用藥反應比較差,尿蛋白降不下去,短短幾年就會進展到腎衰竭、尿毒症。還有的患者,發病時就出現了腎衰,而且還在迅速進展。
這類難治的、進展很快的腎病,有許多種:比如繼發性的狼瘡性腎炎、安卡(ANCA)相關性腎炎,或是原發性的局竈節段性腎小球硬化(FSGS)、膜增生性腎病、伴有新月體的IgA腎病等等。
難治性腎病怎麼辦?解決方式之一是今天要說的“換血”。
目的是為了懲治罪惡滔天的大反派:
“罪魁禍首”:免疫複合物盡管難治性腎病種類繁多,但他們往往有一個共同的罪魁禍首,就是腎髒内蓄積了非常多的緻病毒素:
免疫複合物。
将腎病患者穿刺後得到的腎小球組織,染色後拿到免疫熒光顯微鏡下觀察,可以看到一個個腎小球裡,都浮現出了這些發着綠光的免疫複合物:
這些“綠光”,不是孫燕姿期待的“多麼奇妙的際遇”,而是“腎病殺手”。幾乎所有的慢性腎小球腎炎,都是免疫複合物引起的。
這些免疫複合物,從哪來?如何解決?免疫複合物一般由兩部分構成:抗原 抗體。
抗原多是一些“壞東西”,有的是腎髒本身的成分。
比如:1. 基底膜上的4型膠原2. 足細胞膜上的GP330糖蛋白3. 内皮細胞膜表面的血管緊張素轉換酶4. 系膜細胞膜上的Thy1.1蛋白等等。
正常情況下,這些壞東西比較少,免疫系統會出動抗體,進行逮捕(結合)。結合後形成少量「抗原 抗體複合物」,也就是免疫複合物,順利排出。
但腎病患者體内異常的抗原太多了,導緻免疫複合物數量龐大,無法都排出,于是滞留在腎髒内搗亂,急需清除。
怎麼把這些免疫複合物清除掉?靠腎髒自己清除嗎?沒指望,盡管腎髒的系膜細胞會吞噬它們,但太慢了,還不如新生成的速度快。
而且危險的是,腎髒會“自不量力”:出動補體,想分解免疫複合物。但補體是無差别攻擊:它清除免疫複合物,是通過引起免疫炎症的方式,把免疫複合物、各類自身細胞,該攻擊的、不該攻擊的,全打了——即腎病的進展過程。
怎麼辦才好?
清除它薄弱的一環:循環免疫複合物。
免疫複合物兵分兩路:
一路賴在腎髒内不走,駐紮在原本的位置,叫做「原位免疫複合物」。
另一路随着血液循環,在腎髒和全身來回跑,叫做「循環免疫複合物」。
它們之間可以互相轉換:
循環免疫複合物 ⇌抗原 抗體 ⇌原位免疫複合物
這是個可逆反應。左邊少了,這個反應就往左移;右邊少了,它就往右移,左右保持着平衡。
既然腎髒内的原位免疫複合物難以清除,那我們就把血液内的循環免疫複合物清除掉,讓這個反應左移;再清除、再左移。從而達到清除腎髒、血液免疫複合物的目的。
用什麼方法清除?
一個方法就是我們今天的主角:血漿置換。
血漿置換是什麼?血漿置換是将人體血液引出體外,将含有抗原、抗體、免疫複合物的血漿舍棄。
并将新鮮血漿、白蛋白溶液、平衡液等血漿代用品,回輸進患者體内。如圖:
可以簡單理解為“換血”:把“髒血”抽出來,換成“幹淨血”輸回去。
這是5次血漿置換,分别排出的免疫複合物:
時間從右至左。
最右側是第一次,可以看到清除出的滿是發白的免疫複合物;
第二次的複合物已經明顯減少,隻有廢液的下部有沉積;
再往左,白色免疫複合物越來越少,直至最左側最新的一次,隻有底部薄薄的一層了。
血漿置換是透析嗎?血漿置換機,長得很像透析機,往往也和透析患者在一起進行,于是很多人以為血漿置換是透析。
二者差别很大。
血漿置換清除的是腎病的原因:免疫複合物;透析清除的是腎病的結果:尿毒症毒素。
透析是救命的,血漿置換是治病的。
透析負責患者數日的生命安全,血漿置換的目的是讓病情保持多年、甚至一生的穩定。
血漿置換技術的問世,比透析技術更晚,費用也更高。其目的不是維持生命,而是更好地改善疾病,使患者回歸原有的生活。許多急性進展到尿毒症、緊急透析的患者,通過血漿置換,腎功能逆轉到了早期。
血漿置換能治療哪些腎病?血漿置換的适應症,多為難治性腎病:
- 狼瘡性腎炎
- 新月體腎炎
- 脂蛋白腎病
- 系統性小血管炎(安卡ANCA)
- 抗腎小球基底膜病
- 急進性腎小球腎炎
- 難治性局竈節段性腎小球硬化症
(另外,一些風濕免疫疾病、免疫性神經系統疾病、消化和血液系統疾病、高膽固醇血症、藥物中毒等等,均在血漿置換适應症範疇内)
遇到難治性腎病,别忘記我們還有血漿置換這一張“底牌”。
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