8月份的天氣異常炎熱，而神經内科也是異常忙碌，從病房到走廊排滿了住院看病的患者，也許是天氣的原因，患者大多都煩躁，可護理人員的心裡卻很平靜。這應該就是所謂的心境自然涼吧。
中午十一點三十點右，正是藥液換瓶的高峰期，責任護理小李為13床家屬換藥時，本來已經開啟了丁苯酞注射液，突然低頭一看發現治療車上還放着一瓶已經加藥的舒血甯組液體。考慮舒血甯組液體已經加藥，如果先輸丁苯酞注射液會延長舒血甯加藥時間，怕影響藥效。所以最先給患者挂上舒血甯組液體。考慮到丁苯酞注射液已經開蓋，責任護士小李便用碘伏棉簽消毒後貼上了瓶口貼。這組看似平常的動作，似乎也沒有什麼大問題。誰知往往最平靜的時刻，接下來要接受的始終是暴風雨的席臨。
中午13點10分左右，正當中午班護士忙到焦頭爛額的時候。13床鈴響了需要換瓶。中午班護士小趙便開啟了瓶口貼，用棉棒在瓶口處消了消毒。誰知這麼一個簡單的動作引起的家屬的顧慮。患者家屬當場提出對丁苯酞組液體有異議。原因是患者入院14天病情未見好轉，理由是以前護士都是在床邊開啟瓶蓋，這次直接開啟之後拿過來的。肯定是給我們把藥換了。
解析：這場不良事件，究竟責任在誰？從患者的角度上來看
1醫院畢竟是正規二甲醫院，應該有個正規的操作流程，今天你們在我們床頭開啟把瓶蓋，明天直接開啟瓶蓋後再來給我們換藥，為什麼同在一家醫院，操作流程會不一樣。中間事情誰能說清。
2患者入院14天了，病情不見好轉反而加重了，那個丁苯酞一瓶300多，不可能沒有效果，你們得給個說法。
從護士角度來說
1，神經内科工作确實忙碌，給患者換藥的時候都是小跑，确實有時候細節問題注意不到。
2，作為一名醫護人員，我們都有一定的職業道德，像這種偷換藥的事情是萬萬不敢做的，這是一名護理人員的職業道德問題。
3，患者入院後，醫生盡心盡力治療，護士無微不至的照顧你都看不到，你看到的卻是我們的盲點，聽着确實很心寒。
在發生的本次案例中，即使護士有再多委屈，再多理由。患者投訴是事實，當班護士隻能忍氣吞聲，默默擔下。
内科患者老年居多，内科護士工作繁忙。可這不能成為犯錯的理由。本次案例中，患者雖說故意找事，護士也必須笑臉相迎，調節此事，說白了就是護患之間的信任度不夠，溝通不到位，為了避免此類事情的發生，我們要更多的優化細節，加強與患者的溝通，多了解患者心理。以達到護理工作的完整性。
本次案例雖然不大，卻能給大家警示。每件案例，都是前輩們用淚水與苦惱換來的經驗與教訓，請大家能夠引以為戒，避免此類事情的發生。
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