肺膿腫是指病原菌感染引起的肺實質組織的壞死。壞死性肺炎或肺壞疽是指由毒力較強的病原菌引起的肺内鄰近部位的多發性小膿腫。

肺膿腫根據臨床和病理學特征的不同分類，包括進展速度不同、是否合并其他潛在的疾病以及不同的緻病菌。根據病程長短可分為急性和慢性肺膿腫，常以4~6周為劃分界線。繼發于肺部其他潛在疾病的肺膿腫稱為繼發性肺膿腫，包括腫瘤或全身性疾病（如艾滋病等）；而無潛在肺部疾病的肺膿腫稱為原發性肺膿腫。非特異性肺膿腫指在痰中未檢出可疑病原菌的病例，其中大部分為厭氧菌感染引起。腐敗性肺膿腫主要指厭氧菌引起的肺膿腫，以在患者的呼吸、痰或膿性胸腔積液中可聞及獨特的臭味為特征。

病因學

肺膿腫患者的特征性表現以及疾病發展的過程往往能提示可能的病因、指導合适的臨床檢驗及治療。多種病原體可以導緻肺膿腫的形成（表1）。

➤大部分非特異性肺膿腫由厭氧菌引起。其次，分枝杆菌（尤其是結核分枝杆菌）是肺部感染和肺膿腫形成的重要原因。

➤另外，真菌以及某些寄生蟲也可以導緻肺膿腫。

➤健康的年輕人發生急性肺膿腫（尤其合并流感者）可能由金黃色葡萄球菌感染引起；這種病原體可以很容易通過痰塗片革蘭染色和痰培養發現，且針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的初步治療非常緊迫。

➤免疫抑制的患者需懷疑革蘭陰性腸杆菌感染（尤其是肺炎克雷柏杆菌）還有一些幾乎是細胞介導免疫功能缺陷患者的特定菌，如諾卡星形菌、馬紅球菌。

➤在其他國家獲得的肺膿腫還可能由類鼻疽假單胞菌或肺吸蟲引起。

多種非細菌感染引起的肺部疾病可與肺膿腫表現相似，如肺梗死、支氣管擴張、壞死性癌、肺隔離症、血管炎（如結節性動脈周圍炎、韋氏肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征）、肺囊腫或肺大疱合并積液。有時候還會出現膿毒性栓子導緻的多發性肺膿腫，這種情況絕大多數和三尖瓣心内膜炎相關。

表1 引起肺膿腫的常見病原體

a.Lemierre綜合征

b.常見于合并流感的年輕人

多種非細菌感染引起的肺部疾病可與肺膿腫表現相似，如肺梗死、支氣管擴張、壞死性癌、肺隔離症、血管炎（如結節性動脈周圍炎、韋氏肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征）、肺囊腫或肺大疱合并積液。有時候還會出現膿毒性栓子導緻的多發性肺膿腫，這種情況絕大多數和三尖瓣心内膜炎相關。

臨床表現

非特異性肺膿腫的典型臨床表現為經數天或數周演變而來的慢性感染，常見于易發生誤吸的患者，比較普遍的是牙周感染合并膿液或牙龈炎患者。定植在上呼吸道的厭氧菌、需氧菌和微需氧鍊球菌是肺膿腫的主要病原菌。肺膿腫的常見症狀包括乏力、咳嗽、咳痰和發熱，寒戰少見。很多病人有慢性病的特點，如體重減輕和貧血。有些病人痰液中有難聞的腐敗氣息，提示有厭氧菌感染。這種惡臭可能來自于厭氧菌代謝産物中的短鍊脂肪酸，如丁酸或琥珀酸。還有一些病人由于膿腫向鄰近擴散或支氣管胸膜瘘累及胸膜而發生胸膜炎。胸膜炎可能很嚴重，提示需要進一步醫學評估。對實驗動物行連續X線胸片或CT檢查顯示，病變由局限性肺炎發展到空洞形成的過程通常需要7~14d（圖1）。

圖1 肺膿腫發展的典型胸部CT表現

該病人為淋巴瘤引起的免疫功能抑制患者，有嚴重的銅綠假單胞菌肺炎，如圖示左肺浸潤竈内中央有壞死表現（左圖黑色箭頭處）；2周後可見與肺膿腫發展相一緻的表現，在原浸潤竈處有空洞形成，内有氣-液平面（右圖白色箭頭處）

診斷

肺膿腫可由影像學檢查發現，包括胸部X線檢查和CT檢查（圖1）。CT 檢查能更準确地發現和定位肺膿腫，并可能發現其他潛在的肺部疾病。細菌性肺膿腫一般不會出現淋巴結病改變，因此出現淋巴結病提示考慮其他診斷。 微生物學檢查包括痰塗片染色和痰培養，以檢出需氧菌。但是結合臨床表現非常重要，因為痰培養結果常常不可靠，尤其是那些不符合細胞學标準的培養。适當的時候有必要考慮行真菌和分枝杆菌培養。厭氧菌是原發性肺膿腫最常見的病原菌，在痰培養中無法檢出，且當痰液樣本從上呼吸道通過時，會被其中定植的厭氧菌污染。其他來源的樣本，如胸腔穿刺術獲得的膿胸患者的胸腔積液和及時适當處理後的支氣管肺泡灌洗液，可能對厭氧菌診斷更有意義。

很多文獻報道用經氣管吸引術繞過上呼吸道獲取的樣本行厭氧菌培養更有意義。這項在20世紀70年代廣泛應用的技術如今已大大地被抛棄，一方面是考慮到可能存在的不良後果，另外人們對肺部感染疾病已不像從前那樣追求明确的病原菌。另一種避免上呼吸道定植菌污染的有創檢查方法是CT引導下的經胸壁細針抽吸，這種方法在近幾年得到推廣。大多數情況下，厭氧菌性肺膿腫的病因診斷很明确，患者常為易發生誤吸者且在相關肺段發生膿腫，而無其他可疑病因。如前所述，患者的呼吸、痰或膿胸液中有腐敗性臭味提示厭氧菌感染。

治療

1. 抗生素的治療選擇治療基于可疑的或已明确的病因。厭氧菌引起的感染常常應用克林黴素治療，常用劑量是600mg靜脈注射，每日4次，待病人無發熱和臨床改善，改為300mg口服，每日4次。抗生素治療的療程沒有明确規定，但是很多專家推薦口服治療至影像學示肺部病竈吸收或僅遺留穩定的小瘢痕，更短期的療程可能也有效。克林黴素的替代治療是β-内酰胺類/β-内酰胺酶抑制藥聯合治療，靜脈注射阿莫西林/克拉維酸，繼之改為口服治療。碳青黴烯對治療厭氧菌和鍊球菌都有效果，但是文獻報道的有關它在治療厭氧菌性肺部感染方面的數據很少。以往認為青黴素是肺膿腫的首選抗生素，但是很多口腔内的厭氧菌會産生β-内酰胺酶，一項随機臨床研究顯示克林黴素療效優于青黴素G。雖然甲硝唑對幾乎所有厭氧菌都有很強的抗菌效果，但是對于混合感染中起重要作用的需氧、微需氧性鍊球菌療效不佳。臨床試驗結果顯示，單獨應用甲硝唑的作用很有限，除非聯合應用β-内酰胺類或其他對需氧、微需氧鍊球菌有效的抗生素。持續性發熱超過5~7d或者浸潤竈進行性進展提示治療失敗，需排除是否有阻塞、合并膿胸或者存在抗生素耐藥菌。很多單純性肺膿腫和一些表現不典型或對抗生素治療無反應的患者應行支氣管鏡檢查和（或）CT 檢查以查出可能相關的解剖學改變，如腫瘤或異物。應用抗生素後，再用保護性防感染毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗液做細菌學定量研究，其結果的可靠性将大大降低。以往普遍采用體位引流法治療肺膿腫患者，但是過度應用這種療法會引起膿液擴散至其他肺段，導緻氣道阻塞和病情惡化。金黃色葡萄球菌引起的肺膿腫常用萬古黴素治療，常用劑量以維持血藥谷濃度在15~20μg/ml範圍内為目标，也可以用利奈唑胺替代。達托黴素不能應用于肺部感染。由需氧性、革蘭陰性菌引起的肺膿腫需要根據藥敏試驗選用抗生素。在有嚴重慢性肺疾病或免疫防禦受損的肺膿腫患者中，最常見的病原菌是肺炎克雷伯杆菌（在中國台北尤其以K1血清型為主）和銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌性肺膿腫常需要延長抗生素靜脈注射的療程。碳青黴素類抗生素或β-内酰胺類抗生素常與氨基糖苷類抗生素聯合使用；口服氟喹諾酮類抗生素在開始使用時常有效果，但在長期使用中易出現耐藥。

霧化吸入多黏菌素和氨基糖苷類抗生素有時作為其他治療的補充，但這種方式是否有效還沒有定論。

2. 其他治療肺膿腫的手術治療發展于20世紀40年代後期，當時青黴素剛面世，關于兩者在肺膿腫治療中所起的作用大小引發了當時社會的熱烈讨論。但到了20世紀50年代後期，青黴素占了上風。一開始青黴素是大部分肺膿腫的首選，但後來被上述抗生素取代。最近的大規模回顧性研究顯示，現在仍有10%~12%的肺膿腫患者選擇手術治療。手術的主要指征為對藥物治療無反應、疑似腫瘤和大出血。抗生素治療失敗常由于支氣管阻塞和巨大的膿腫（直徑大于6cm）或者耐藥菌感染，如銅綠假單胞菌。肺膿腫常用的手術治療方式為肺葉切除術。另一種現在流行的幹預措施為CT 引導下經皮引流。用來做病原菌檢驗的抽吸樣本應仔細收集。3. 治療反應

➤肺膿腫患者常在首次抗生素治療的3~5d出現臨床症狀改善，體溫下降。預期5~10d體溫正常。

➤持續發熱7~14d的患者需行支氣管鏡檢查或其他診斷性檢查以進一步明确是否有解剖學的異常和微生物感染。

➤痰培養檢查在此時意義不大，除非要檢測分枝杆菌和真菌等病原菌。

➤影像學的改善常晚于臨床症狀。實際上，幾乎50%的病人在治療的前3d，浸潤竈常表現為進一步發展。

➤胸膜受累是相對常見的，且可能大範圍受累。

➤藥物治療失敗最常見的一些原因包括胸腔引流失敗、抗菌藥物選擇不恰當、支氣管阻塞導緻引流受阻、巨大的膿腫、耐藥菌的存在或者因免疫抑制引起的難治性肺膿腫。

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