肺炎這個疾病大家都不陌生，碰到發燒咳嗽了首先就會想到是不是得了肺炎，新冠病毒引發的肺炎疫情席卷全球。本文就來詳細介紹肺炎的分類、診斷、治療和預防的相關知識。

肺炎指肺泡、遠端氣道和肺間質的感染性炎症。可由細菌、病毒和其他病原體等因素感染引起，其中以細菌性和病毒性肺炎最為常見。廣義上，肺炎可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所緻。

患者常有發燒、咳嗽、呼吸困難等典型症狀。病毒性肺炎可通過空氣傳播。

肺炎的好發人群：

1、從年齡角度講，肺炎好發于2歲以下的兒童及65歲以上的老人；

2、從生活環境角度講，肺炎好發于居住條件差，包括擁擠、空氣污濁、通風差的人；

3、從生活習慣角度講，肺炎好發于有吸煙、酗酒、勞累等不良習慣的人；

4、從人體狀況角度講，肺炎好發于免疫力低下（患免疫缺陷疾病、服用免疫抑制劑），長期卧床，使用呼吸機，以及患有呼吸系統慢性病的人。

（一）根據解剖分類

1、大葉性肺炎

主要是由肺炎鍊球菌引起的炎症，其病變起始于肺泡，經肺泡孔蔓延至鄰近肺泡，直至肺大葉的全部或大部分。

大葉性肺炎多見于青壯年，臨床起病急。90%大葉性肺炎是由肺炎鍊球菌引起的，此外肺炎克雷伯杆菌、金黃色葡萄球菌也可引起，但均少見。

2、小葉性肺炎

也稱支氣管肺炎，小葉性肺炎病變常起始于支氣管或細支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡。

小葉性肺炎主要發生于兒童、體弱老人及久病卧床者，常由支原體等引起。

3、間質性肺炎

因吸入粉塵、結締組織病、特發性肺纖維化等引起的以肺間質為主的炎症。

（二）根據患病環境分類

1、社區獲得性肺炎

指在醫院外罹患的肺實質炎症，包括在入院後48小時内發病的肺炎。常見病原菌為肺炎鍊球菌、支原體、衣原體、流感病毒等。

2、醫院獲得性肺炎

是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，入院48小時後在醫院内發生的肺炎。常見病原菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動杆菌、腸杆菌科細菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。

（三）根據病因進行分類

1、細菌性肺炎

是由細菌感染引起的肺部炎症，常見細菌有肺炎鍊球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動杆菌等。

2、病毒性肺炎

是由病毒感染引起的肺部炎症，常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所緻，引起該類肺炎的常見病毒有流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒等，可由一種病毒感染，也可由多種病毒混合感染導緻，或繼發于細菌感染。

3、非典型病原體所緻肺炎

是由非典型病原體感染所導緻的肺部炎症，常見的非典型病原體有軍團菌、支原體、衣原體等，且常為兩種或兩種以上非典型病原體混合感染導緻。

4、其他病原體所緻肺炎

是由立克次體、弓形體、寄生蟲等感染所緻的肺炎。

5、肺真菌病

患者吸入念珠菌、曲黴菌、隐球菌等真菌感染所緻的肺炎，常見于免疫系統異常、體弱多病患者。

6、理化因素所緻肺炎

常見因嗆咳、誤吸導緻的吸入性肺炎、墜積性肺炎，放射性損傷引起的放射性肺炎等。

（四）根據病程進行分類

可分為急性肺炎、亞急性肺炎和慢性肺炎，因其時間界定不是很明确，故應用較少。

病毒、支原體等引起的肺炎具有一定的群體聚集性發病特點，都可通過短距離飛沫傳播。

肺炎是由于病原體侵犯肺實質，并在肺實質中過度生長超出宿主的防禦能力，導緻肺泡腔内出現滲出物，引發肺炎。肺炎的發生和嚴重程度主要由病原體因素和宿主因素之間的平衡決定的。

（一）基本病因

緻病菌一般通過空氣吸入、血液傳播、附近感染部位蔓延等方式入侵人體呼吸道。正常的呼吸道免疫防禦機制是使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌，病原菌抵達下呼吸道後，滋生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡内纖維蛋白滲出及細胞浸潤。肺炎最常見的緻病源為細菌及病毒。

新型冠狀病毒肺炎是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發現的新型冠狀病毒，即2019新型冠狀病毒。

（二）誘發因素

1、年齡

肺炎可以影響任何人，但風險最高的兩個年齡組是2歲及以下的兒童和年齡在65歲或以上的人。

2、其他風險因素

（1）抽煙

吸煙會損害肺部對細菌和病毒的天然防禦。

（2）空氣混濁

室内居住擁擠、通氣不良、空氣污濁或者長期接觸粉塵者。

（3）免疫功能受損

如艾滋病患者，或防禦機制出現障礙時，會導緻呼吸道感染的易感性大大提高。

（4）住院

在醫院重症監護室患者，尤其是使用呼吸機的患者，患肺炎風險更大。

肺炎的體征和症狀從輕微到嚴重不等，取決于引起感染的細菌類型、年齡和整體健康等因素。輕微的體征和症狀通常與感冒或流感相似，但持續時間更長。

（一）前兆

肺炎實際并無真正意義上的前兆，但部分情況可誘發肺炎，因此對于警惕肺炎的發生具有一定意義。

1、一些肺炎可由上呼吸道感染進展而來，因此患肺炎前，往往有上呼吸道感染的病史；

2、肺炎發生前，患者很可能發生過引起免疫力或呼吸道抵抗力降低的事件，如服用免疫抑制劑、受涼、酗酒等；

3、如為傳染性病原微生物引起，患者可能曾處于人員密集、不通風的環境中，或接觸過傳染病患者；

4、另外，久病卧床、使用有創呼吸機（氣管插管/氣管切開）、飲食誤吸、溺水等事件後也容易發生肺炎。

（二）早期症狀

1、咳嗽一般作為肺炎最早出現的症狀，視病原體不同，可表現為幹咳，後逐漸出現咳痰，或開始就出現咳嗽及咳痰。

2、發熱及全身酸痛、乏力、食欲不振等全身症狀，也是肺炎較早出現的症狀，由于病原體不同，以及治療的影響，熱性具有很大的不确定性。

（三）典型症狀

肺炎的常見症狀有咳嗽、咳痰，有時還會有膿痰或血痰，并伴有呼吸急促、呼吸困難等症狀。2歲以下的嬰幼兒起病急，發病前數日多先有上呼吸道感染的症狀，主要表現為發熱、咳嗽、氣促、肺部固定啰音等。

具體症狀如下：

1、精神不佳：食欲不振，精神萎靡，煩躁不安，嗜睡；

2、發熱：大部分患者出現不規律發熱，重症感染者或嬰幼兒體溫可正常或低于正常；

3、氣促：多數在咳嗽、發熱後出現，病變範圍較大的患者可有呼吸困難、呼吸窘迫；

4、咳嗽、咳痰：咳嗽頻繁，早期可以是刺激性幹咳，後期出現咳痰。

咳痰的性質不同病原菌感染痰的性質不同：

1、細菌感染

（1）肺炎鍊球菌感染

患者咳鐵鏽色痰。嬰幼兒患者可出現寒顫高熱、呼吸急促、鼻翼煽動、發绀、胸痛、等症狀。重者可出現神志不清。

（2）葡萄球菌感染

患者咳大量膿痰，偶帶血絲。嬰幼兒患者可伴發各種類型的皮疹，如荨麻疹或猩紅熱樣皮疹。

（3）肺炎克雷伯杆菌

患者咳磚紅色膠凍樣痰。嬰幼兒患者先有數日呼吸道感染症狀，全身中毒症狀明顯，表現為發熱、精神萎靡、嗜睡、呼吸困難、面色蒼白、口唇發绀、甚至休克等症狀。

2、病毒感染

病毒性肺炎患者多有季節性，部分有群體發病，表現為咳嗽、少痰，偶有白色黏痰，可出現咯血表現，嬰幼兒易并發消化道及神經系統中毒症狀，如腹瀉、嘔吐、昏迷、昏睡、驚厥等。

3、支原體感染

患者多為兒童或青年，老年少見，以幹咳為主，少痰或無痰。嬰幼兒起病急、病程長、病情重，表現為呼吸困難、憋喘、喘鳴音較為突出等症狀。

（四）伴随症狀

1、酸堿失衡及電解質紊亂

嚴重缺氧加上高熱、進食減少等，可引起不同程度的酸堿平衡紊亂、低鈉血症、低鉀血症等，表現為呼吸加深加快、乏力、尿少、嗜睡等。

2、神經系統紊亂

嚴重缺氧、酸堿平衡紊亂可引起腦血管擴張，緻使顱内壓增高，形成腦水腫，表現為煩躁、嗜睡、昏迷等。

3、胃腸道功能紊亂

低氧血症和病原菌分泌的毒素，可導緻胃腸道黏膜糜爛、出血，發生腹瀉、嘔吐，應用糖皮質激素的患者可并發消化道出血。

4、心血管系統紊亂

可并發心肌炎、心包炎，有先天性心髒病患者易引起心力衰竭，嬰幼兒發生較多，表現為安靜狀态下心率加快、心音低鈍、頸靜脈怒張等。

醫生将首先詢問患者病史并進行體檢，包括用聽診器聽肺部，檢查是否有異常的冒泡或噼啪聲，如果懷疑有肺炎，還需做進一步檢查。

1、血常規

細菌性肺炎患者可出現白細胞計數升高，中性粒細胞計數及比例升高。白細胞升高程度是反應炎症嚴重程度的重要指标，進行有效治療後迅速下降。血常規檢查是确定肺炎嚴重程度及治療有效性的重要指标。病毒性肺炎，白細胞正常或者降低，淋巴細胞比例或者單核細胞比例升高。

2、C反應蛋白及降鈣素原

細菌性感染時，血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）明顯升高，非細菌感染時升高不明顯。CRP及PCT是鑒别細菌感染及非細菌感染的重要指标，也是判斷治療是否有效的關鍵指标。

3、氧合評估和動脈血氣分析

對老年肺炎、有基礎疾病，特别是合并有慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進行外周血氧飽和度檢查，必要時行動脈血氣分析，了解氧合和酸堿平衡狀态。

4、痰塗片、痰培養及藥敏試驗

留痰進行病原菌的鑒定，同時根據藥敏試驗選擇敏感抗生素。

5、影像學檢查

肺部計算機斷層成像（CT）或胸部X線片，可明确肺炎病變位置、嚴重程度，觀察治療是否有效，監測病情恢複程度，也可用于其他肺部疾病的鑒别診斷。

肺炎診斷的包括如下幾方面：

通過病史結合影像學檢查，如胸部X線片、CT明确肺部存在病變，并排除結核、腫瘤、栓塞、肺水腫、肺不張等其他疾病引起。

評估嚴重程度，重症肺炎标準如下：

主要标準：（1）需要有創機械通氣；（2）有感染性休克，需要血管活性藥物治療。

次要标準：（1）呼吸頻率≥30次/分；（2）氧合指數≤250；（3）多葉肺受累；（4）存在意識/定向障礙；（5）存在氮質血症；（6）白細胞數低于正常水平；（7）血小闆低于正常水平；（8）體溫低于正常水平；（9）血壓低，需要液體複蘇。

符合1項主要标準或3項次要标準以上者，可診斷為重症肺炎。

通過痰、肺泡灌洗液、肺活檢、血、胸水等标本進行塗片和培養，以找到引起肺炎的病原微生物。

綜合以上3部分結論，可明确肺炎的診斷。

1、肺結核

我國是結核高負擔國家，肺結核主要症狀為午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠等症狀，女性可有月經不調或閉經。

影像學檢查可見病變多發在肺尖或鎖骨上下部位，并可以在空洞或肺内傳播。痰中找到結核分支杆菌可确診。

2、肺癌

多發生在有長期大量吸煙史的人群，表現為咳嗽、咳痰、咯血、體重減輕等。

影像學檢查提示肺癌或同一部位反複發生肺炎，病理學檢查發現腫瘤細胞可确診為肺癌。

3、肺血栓栓塞症

多發生在有靜脈血栓危險因素的人群，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤的人群。表現為咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難明顯等症狀。

影像學檢查發現區域性肺血管紋理減少，有時可以看到楔形陰影，尖端指向肺門。

肺炎治療包括抗感染治療和預防并發症。患有社區獲得性肺炎的人通常可以在家中接受藥物治療，雖然咳嗽、咳痰、發熱等症狀大多數在幾天或幾周内緩解，但乏力、疲倦可持續一個月或更長時間。

具體治療方式取決于病原菌類型、肺炎嚴重程度等，常用藥物包括止咳藥物、解熱鎮痛藥、抗生素。

（一）急重症治療

肺組織炎症發展到一定階段，惡化加重可形成重症肺炎，可能會導緻器官功能障礙甚至危及生命。社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎均可引起重症肺炎。

1、監護

重症肺炎患者有可能會很快安排到ICU治療，對機體病情變化進行全面監護。

2、氧療和輔助呼吸

重症肺炎患者應通過鼻導管或面罩吸氧，維持血氧飽和度94％~98％，重症肺炎患者如果合并急性呼吸窘迫綜合征，且常規機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（人工肺）。

3、引流

卧床患者應給予定時的翻身拍背，避免嗆咳、誤吸，幫助排出呼吸道分泌物。

4、藥物治療

（1）抗生素治療

重症肺炎患者應立即給予恰當的經驗性抗菌藥物治療。

（2）糖皮質激素

對于感染性休克患者，短期使用中小劑量糖皮質激素能降低病死率，常用藥物為琥珀酸氫化可的松，用藥時間一般不超過7天，休克糾正後應立刻停藥。應用糖皮質激素可能導緻高血糖、潛伏結核複發。

對于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不建議使用糖皮質激素。

（3）丙種球蛋白

有研究表明，靜脈注射丙種球蛋白可以輔助治療重症肺炎患者，能改善肺炎預後的效果。

5、對症支持治療

包括營養支持、呼吸支持、電解質平衡等，這些措施都會影響患者預後。

（二）一般治療

當患者确診患有肺炎時，首先應根據病原菌進行抗生素治療，越早治療預後越好。病情穩定後可由靜脈使用抗生素轉為口服治療，抗生素療程為7~10天或更長。

評價肺炎是否好轉，需要72小時判斷：體溫≤37.8℃；心率≤100次/分；呼吸頻率≤24次/分；收縮壓≥90mmHg；氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）。

如符合上述标準，提示治療有效，可出院口服藥物治療；如無改善，需要繼續尋找病因調整治療。此外，還應做到以下幾點：

1、注意休息，避免受涼、勞累，減少運動和戶外活動；

2、有高血壓、糖尿病等基礎疾病患者，應密切關注血壓、血糖變化；

3、有缺氧表現，如煩躁不安，動脈血氧分壓降低時，需吸氧；

4、定期複查血常規、影像學檢查，觀察病情變化。

（三）藥物治療

1、抗感染治療

社區獲得性肺炎的患者通常在院外口服抗生素治療，常用青黴素類、大環内酯類、頭孢菌素或喹諾酮類藥物，如阿莫西林、阿莫西林克拉維酸等。

住院患者應早期使用抗生素，根據病原菌選擇适合的抗生素。

（1）肺炎鍊球菌肺炎

首選阿莫西林克拉維酸鉀，對于青黴素過敏者，或感染耐藥菌的患者，可選用呼吸氟喹諾酮類、頭孢類藥物。

（2）葡萄球菌肺炎

首選半合成青黴素類或頭孢類藥物。

（3）肺炎支原體肺炎

多選用大環内酯類抗生素，如紅黴素、阿奇黴素；或四環素類抗生素，如米諾環素、多西環素等；或呼吸氟喹諾酮類，如左氧氟沙星。

（4）肺炎衣原體肺炎

首選紅黴素，也可以使用多西環素或克拉黴素治療。

（5）病毒性肺炎

需要根據病毒類型選擇不同藥物。流感病毒可應用奧司他韋等，巨細胞病毒可應用更昔洛韋等，合并細菌感染時，可根據感染細菌類型選擇合适的抗生素。

2、對症治療

（1）氧療與呼吸支持

存在低氧血症及高碳酸血症患者，需要通過導管或面罩吸氧，調整給氧濃度，維持血氧飽和度。

（2）咳嗽、咳痰的處理

對于以幹咳為主的患者，可酌情使用鎮咳藥物，如甘草片；痰量過多或有膿痰時，可予祛痰藥物，如氨溴索，也可使用氣道霧化治療促進排痰。部分患者應用此類藥物可能出現心律失常，少數患者可能出現荨麻疹、胃腸道不适。

（3）發熱的處理

适用于發熱的患者，可采用物理降溫，或使用退熱藥物，如布洛芬、洛索洛芬等。但退熱藥物可造成患者大量出汗，并增加消化道出血的風險。

（四）中醫治療

肺炎常見證候包括實證類（風熱犯肺證、外寒内熱證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證）、正虛邪戀類 （肺脾氣虛證、氣陰兩虛證）、危重變證類（熱陷心包證、邪陷正脫證）3類8個證型，可在中醫師指導下進行辨證治療。

（五）其他治療

營養支持治療對肺炎患者的恢複很重要。肺炎患者食欲下降，可清淡飲食，如果因重症肺炎無法進食，可給予鼻飼胃腸營養乳劑。

1、膿胸

是由于病菌侵入肺部後，産生膿性滲出液，形成化膿感染導緻膿胸。主要表現為高熱不退、呼吸困難加重、呼吸音減弱。治療方法主要有抗感染治療、胸腔閉式引流等。

2、膿氣胸

是由于肺髒邊緣的膿腫破裂，并與肺泡或小支氣管相通，造成膿氣胸。主要表現為呼吸困難突然加重、劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸音減弱或消失。治療方法主要是抗感染治療、胸腔閉式引流等。

3、肺大疱

由于肺泡結構受損，肺泡擴大、破裂形成肺大疱。體積小者無症狀，體積較大者可引起呼吸困難。無症狀者不需治療，有症狀者需要進行引流等治療。

絕大多數由感染引起的肺炎都可在抗感染治療下痊愈，非感染因素引起的肺炎，也多可在病因去除後治愈。

肺炎預後不留瘢痕，肺的結構和功能都能夠恢複正常，但金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯杆菌、真菌引起的肺炎可能導緻肺組織壞死病變，形成空洞。

高齡、有長期大量吸煙史、慢性心肺基礎疾病史、低蛋白病史的患者，通常住院時間較長，預後欠佳。

肺炎的危害性有以下幾個方面：

1、肺炎時呼吸系統及全身症狀強烈，嚴重影響患者生活、工作以及個人形象；

2、部分病原體引起的肺炎可以傳染，例如各型冠狀病毒、軍團菌，造成不良的社會影響；

3、肺炎多發于體質虛弱者，也常引起老年人原有呼吸、循環系統等常見慢性病急性加重，是老年慢性病患者，及長期卧床，體質虛弱者間接/直接緻死的常見原因。

肺炎患者應注意保暖，避免受涼及勞累，根據醫囑規律服藥，出現症狀應及時治療。治療1個月後複查血常規、C反應蛋白及降鈣素原；1~3個月複查肺部影像。

（一）飲食方面

1、痊愈前應盡量避免進食冰冷的飲食，并禁止飲酒；

2、食物最好富含熱量、蛋白質，但是要清淡，不油膩；

3、多吃蔬果，以保證維生素C的攝入。

（二）生活方式

1、注意休息，适當運動；

2、避免受涼，室内溫度18~20℃、濕度60%為宜；

3、戒煙；

4、避免接觸其他感染患者，以防引起交叉感染；

（三）病情監測

1、患者應規律測量體溫，發熱＜38℃時，可以進行溫水擦浴，物理降溫；

2、觀察咳嗽程度、咳痰性狀、有無血絲；

3、糖尿病合并肺炎患者易出現高血糖症狀，應密切監測血糖，根據血糖情況增減降糖藥物；

4、高血壓患者可出現血壓不穩定，應适當增加血壓測量次數，根據血壓情況調整降壓藥物。

（四）注意事項

1、遵醫囑足量、足療程用藥，千萬不要因為症狀緩解而自行停藥。如過早停藥，肺部如果存在可繁殖的細菌将導緻肺炎複發。

2、高齡肺炎患者往往缺乏肺炎的典型臨床表現，可無發熱和咳嗽，全身症狀較突出，常常表現為精神不振、神志改變、食欲下降、活動能力減退等，需引起患者及家屬警惕。

1、加強鍛煉，增強體質，減少吸煙，室内通風；

2、流感高發季節避免長期處于人口密集區域；

3、高蛋白、高纖維飲食，保證維生素攝入；

4、有咳嗽、噴嚏時戴口罩或用紙巾、衣物遮擋口鼻可減少病原菌播散；

5、有心肺基礎疾病人群特别注意防寒保暖。

6、注射疫苗

（1）注射肺炎疫苗，多為"23價肺炎球菌多糖疫苗"，可降低肺炎球菌感染的發病率和病死率，多數在秋、冬季注射。

（2）65歲以上老年人建議接種“13價肺炎球菌結合疫苗”聯合“23價肺炎球菌多糖疫苗”，兩種疫苗接種時間間隔應小于一年。

（3）注射流感疫苗，可減少病毒性肺炎發生。每年在流感季節前接種一次，多數在秋、冬季，免疫力可持續約一年。

（4）流感疫苗和肺炎疫苗聯合使用，可以提升免疫效果。

1、如果出現呼吸困難、胸痛、持續發燒（體溫＞39℃或更高）、持續咳嗽，應及時到醫院就診，尤其是年齡超過65歲老人、2歲以下兒童、有潛在健康狀況或免疫系統功能減弱人群，更應盡早就醫。

2、肺炎的嚴重程度需要綜合評估。最簡單的評估标準：對于成人選擇CURB-65評分。

如果患者curb-65評分：0-1分，建議患者可以院外就診治療。curb-65得分：2分，建議患者可以短期的住院。curb-65評分≥3分，提示為重症肺炎，建議患者住院或者ICU治療。

就診科室：呼吸内科、感染科、急診科、兒科、重症醫學科等。

肺炎CURB-65評分法進行病情的評估：

總結：肺炎在臨床上很常見，主要是病原微生物侵入機體引起的呼吸道炎症性疾病，有的病原微生物引起的肺炎還具有傳染性。在機體免疫力低下、長期在空氣污濁的環境、吸煙、勞累、特别是老人和兒童容易患病。提高自身免疫力、去除不良的生活習慣，做好個人防護（如戴口罩）可以避免發病。

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