臨床上有不少風濕免疫性疾病需要應用糖皮質激素等激素類藥物來治療關節炎症，緩解病情。不少患者聽到激素，都覺得陌生又害怕。确實使用糖皮質激素可能引起不少副作用，但是對于類風濕關節炎、強直性脊柱炎等患者，究竟要不要用糖皮質激素？能不能用？如果使用如何限制它帶來的不良反應呢？

其實，我們搞懂了糖皮質激素，和采取必要措施減輕其不良反應和副作用，大家就可以不用糾結。

我們首先弄懂糖皮質激素，這是由腎上腺皮質束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇，其在治療風濕領域主要是抑制免疫應答、抗毒、抗炎、抗休克等相關作用，此外還有調節糖、脂肪和蛋白質的生物合成和代謝作用。在風濕免疫性疾病患者發生了嚴重的炎症、創傷和應激反應時，應用糖皮質激素治療往往能夠幫助患者度過難關。

1950 年，英國藥學家亨奇和肯德爾因為發現糖皮質激素，并且确證了它在風濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾醫學獎。對于風濕免疫性疾病，如常見紅斑狼瘡、類風濕關節炎、原發性幹燥綜合征、多發性肌病/皮肌炎、系統性硬化症和系統性血管炎等，糖皮質激素是最基本的治療藥物之一。

一種藥物的出現并且到臨床應用，其治療效果必定是大于其副作用，而且一般副作用可以避免。風濕免疫性疾病在什麼情況下可以用糖皮質激素呢？

（1）病情進展快，全身症狀明顯者：如出現發熱、全身酸痛腫脹、乏力等，應用非甾體抗炎藥及慢作用抗風濕藥等治療後仍無效時，可口服小劑量如潑尼松、甲基潑尼松龍等糖皮質激素。

（2）外周關節受累嚴重者：難治性關節炎在應用非甾體抗炎藥無效時，為盡快緩解局部炎症，減輕局部疼痛，可以關節腔内注射糖皮質激素，必要時也可以聯合全身性用藥。

（3）合并關節外并發症者，相關風濕免疫性疾病患者可累及眼耳鼻咽喉，一旦經過五官科和風濕免疫科聯合診斷确診，就可以開始應用糖皮質激素治療，病情嚴重的可能需要應用糖皮質激素進行全身治療。

一項回顧性調查顯示，我國21家醫院風濕科門診或住院治療的RA患者的激素使用情況：1095例患者中，38.1％（417例）的患者接受過激素治療。在359例可追溯劑量的患者中，61%的患者小劑量使用激素；33.1%的患者中等劑量使用激素；5.9%的患者較大劑量使用激素。在353例可追溯療程的患者中，69.7%的患者使用激素的時間大于6個月。

也就是說，我們對風濕免疫性疾病的治療長期存在激素中高劑量長期用藥的情況，一些臨床醫生對激素劑量和療程缺乏正确的認識。糖皮質激素可能帶來哪些副作用呢？

（1）使患者的代謝出現異常，造成體貌改變：長期使用大劑量激素，可以引起代謝紊亂，表現為大量脂肪堆積于面、頸、背部，四肢肌肉萎縮，形成向心型肥胖、滿月面容，并有皮膚及皮下組織變薄、骨質疏松、多毛、無力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖等現象。

（2）增加患者糖尿病、高血壓、高血脂風險：研究認為在治療12周時，中等劑量激素已經使高血脂發生率呈現出統計學意義上的顯著增加；治療12-24周，中等劑量糖皮質激素顯著增加糖尿病、高血脂、高血壓發率。

（3）增加RA患者骨質疏松及相關骨折風險：對照研究顯示，對發生脊柱骨質疏松性骨折的相關因素進行分析，結果顯示，相比無脊柱骨質疏松性骨折的患者，有脊柱骨質疏松性骨折的患者激素使用時間更長、激素使用累積量更高。

（4）增加股骨頭壞死的風險：股骨頭壞死多數患者的臨床症狀不明顯，僅見于大腿部肌肉無力和内收肌疼痛，個别患者有遠離部位的肢體疼痛，部分患者在勞累後可出現髋關節間歇性疼痛，雙髋交替性疼痛或伴輕度跛行。最先出現的自覺症狀就是疼痛，疼痛可為間歇性或持續性，行走活動後加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不适等，常向腹股溝區（髋關節周圍）、大腿内側、臀後側和膝内側放射，并有該區麻木感。近年來激素性骨壞死的發生率逐年攀升。有學者調查表明，在各種原因緻股骨頭壞死中，激素性股骨頭壞死發病率已超過外傷所緻的股骨頭壞死。

糖皮質激素是一把雙刃劍，在發揮重要臨床作用的同時，也會産生很多不良反應，讓人愛恨交加。經驗豐富的臨床醫生需要揚長避短，用藥時要有的放矢。更多的時候，也需要懂得及時激素減量或停藥。避免糖皮質激素帶來的副作用，主要有以下方法：

（1）多療法聯用。治療風濕免疫性疾病不能單純靠糖皮質激素，需要與慢作用抗風濕藥和針刀鏡、免疫吸附治療等一起聯用，控制住疾病的急性發作後也不能立即停藥，必須逐步減量，否則病情容易反複。

針刀鏡微創手術

激素減量的時機主要是：

①使用病情已控制後2周開始減量，如成人斯蒂爾病可在體溫控制2周後開始減，容易控制的疾病如各種藥物過敏等減量速度較快，使用時間較短，如每3-5天減1次，每次按20％遞減；較難控制的風濕免疫病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、成人斯蒂爾病、多發性軟骨炎及各種系統性血管炎（如結節性多動脈炎、韋格納肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎、大動脈炎等）一般減少速度慢，使用時間長，如7—10天減1次，每次減10％；

②對激素治療反應較慢或無反應者，如頑固狼瘡腎炎腎病綜合征，大劑量激素治療後6-8周也須減量，不可無限期地長期大劑量用；開始每2周減5mg/d為宜，大劑量激素僅用3-4周者，開始每周減5mg/d為好。在減量過程中，激素劑量越小，減量速度應越慢，如>20mg/d，可每1-4周減少5mg(1片)，減到10-20mg/d，可每2-6周減少2.5mg(1/2片)，減到<10mg/d，可每4-8周減少1.25mg(1/4片)，然後5——10mg/d維持幾個月至數年。

③出現嚴重的激素副作用，如合并上消化道大出血、精神分裂症症狀等；

④出現機會菌感染不能控制等。

（2）服藥時間。因為人體内糖皮質激素的分泌是有晝夜規律的，人體自身會分泌糖皮質激素，成人每天皮質醇分泌量5-25mg，血濃度在早餐6~8點達到高峰，以後逐漸下降，所以應在早晨8時一次頓服，這樣既方便患者，也增加患者服用的依從性；

（3）“過河拆橋”。對于僅希望激素起“橋梁作用”的疾病如類風濕關節炎一般僅用小劑量，在二線藥物發揮作用過程中逐漸減量，如2.5mg，口服，每日3次，每月減少2.5mg，數月後激素撤除。

（4）預防鈣流失。從一開始應用糖皮質激素就要補充鈣和維生素D，多曬太陽，防止鈣流失，以免出現骨質疏松和股骨頭壞死；

（5）觀察副作用，及時調整。使用糖皮質激素過程中應密切觀察是否有出現水、電解質、血糖、血脂等代謝紊亂，合并上消化道大出血、機會菌的感染、血壓升高、股骨頭壞死等不良反應，在防治這些副作用的同時，盡可能快地減少激素劑量；

（6）術前後補量。長時間應用糖皮質激素的患者如需進行手術，需在術前和術後給予足量的糖皮質激素替代治療，以防止可能發生的腎上腺皮質功能不全；

（7）孕期使用。孕期不建議使用糖皮質激素治療，小劑量的糖皮質激素對母嬰不良反應較小，但最好是在風濕免疫科和産科醫生指導下應用。

糖皮質激素見效快效果好，但是副作用風險出現得也挺快，如果有能夠替代的藥物，可以考慮替代使用。在無法替代的情況下，需要留意其副作用，也需要提醒患者注意。是天使還是魔鬼，都在醫生的一念之間。

參考文獻

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