範例：

申請人：李XX

地址：現居住杭州省蕭山市經濟技術開發區甯東社區

申請人與傷亡人的關系：《本人》

身份證：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

地址：河南省如州市XXXXX村4組

用人單位：蕭山經濟開發區建設三路5号XXXX有限公司

事故發生2011 年3月31 日

傷害程度、電把手指上擊一個洞/頭部受到撞擊正在檢查

事故原因、上班時間/上班地點無意被電擊到

申請人：李XX

2011年4 月11 日

工傷認定注意事項

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業單位職工填寫職業類别，企業職工填寫工作崗位（或工種）類别。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病确診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，确診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之内經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公衆利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷緻殘的轉業、複員軍人，舊傷複發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷複發的診斷證明。

（7）對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

（8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填内容是否真實。

（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

工傷認定工傷待遇

工傷醫療待遇：職工因工負傷治療，享受工傷醫療待遇。工傷職工治療工傷所需的挂号費、住院費、醫療費、藥費、就醫路費全額報銷。工傷職工需要住院治療的，按照當地因公出差夥食補助标準的2/3發給住院夥食補助費，經批準轉外地治療的，所需交通、食宿費用按照本企業職工因公出差标準報銷。　住院期間工資問題：職工因工負傷需要停止工作接受治療的，實行工傷醫療期。工傷職工在工傷醫療期内停發工資，改為按月發給工傷津貼。工傷津貼标準相當于工傷職工本人受傷前12個月平均工資收入。

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