來源：“南方醫院駱抗先工作室”公衆号

作者：駱抗先

導讀

病毒不轉陰一定是耐藥嗎？為什麼會發生核苷類藥治療效應欠佳？效應欠佳的患者如何繼續治療？本病例需要恩替卡韋聯合替諾福韋嗎？

病例分享

男，34歲，“大三陽”。

2003年：HBV DNA>1.0E 08(無單位)，ALT83U/L。服拉米夫定，1年半病毒一直是1.0E 04(無單位)不再下降，停藥，停藥後肝功正常。2009年做肝穿G1S0。

2010年：HBV DNA 2.0E 07(無單位)，ALT93 U/L。又用拉米夫定半年，隻下降1個log，醫生建議停藥。後來發現脂肪肝，減肥後肝功基本正常。

2013年5月：HBV DNA7.0E 07(無單位)，ALT 203U/L，B超正常，HBsAg49600 IU/ml，HBeAg150(無單位)。開始拉米夫定加阿德福韋治療。

2013年10月：HBV DNA 1.0e5；ALT:146，HBsAg 17000IU/ml，HBeAg250(無單位)。醫生表示效果不好，換為恩替卡韋、最後又和替諾福韋聯合。在換藥前，做了耐藥試驗，結果所有藥都是敏感的。

2014年1月服恩替卡韋和替諾福韋2個月後，HBV DNA 1.0 E 04(無單位)，HBeAg 190(無單位)，ALT 37 U/L。2014年6月：HBV DNA 2.0E 03，ALT 50U/L。

請問：服恩替卡韋加替若福韋聯合7個月了，病毒還沒有轉陰，如何繼續治療？

注：根據患者跟帖整理簡化，未親見驗單，可能存在個别錯誤

病例分析

上述病例中的患者服用核苷類藥抗病毒治療超過10年，最後用恩替卡韋和替諾福韋聯合治療，已經到了用藥的頂峰極限，血清HBV DNA還是沒有轉陰，順便說一句：他用的全是進口藥)。他要到廣州來門診，但隻可能是浪費旅費。我答應他寫一篇博文很快貼出，但當開始寫時卻猶豫了，不知怎樣才能說清楚，失信拖延了一個多月。這樣的案例不多，卻是對多數服藥患者都應該知道的重要原則，希望網友都能耐心看明白。

病毒不轉陰一定是耐藥嗎？

根據提供的資料，每次改換藥物，病毒都會明顯降低，隻是不能轉陰，但也沒有反彈。

按一般規律，凡是耐藥病毒都會反彈，病毒反彈才是典型的耐藥；隻有阿德福韋耐藥，可以反彈、或隻是好幾個月不降低。

有些患者治療前期的病毒明顯降低，降到3、4次方就較長時間不動了。其實當時并非耐藥，而是效應欠佳。上述病例中的患者先是拉米夫定、繼而拉米夫定加阿德福韋、然後是恩替卡韋、最後恩替卡韋加替諾福韋7個月病毒還未轉陰。最後一次換藥前耐藥試驗，病毒對所有核苷類藥都敏感。

為什麼會發生核苷類藥治療效應欠佳？

所有未服用的核苷類藥，都是對乙肝病毒沒有作用的非活化型。非活化型的拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋是單磷酸核苷；阿德福韋和替諾福韋是雙磷酸核苷。

服藥後進入肝細胞内，肝細胞有一種磷酸酶，藥物經過代謝作用，轉化為三磷酸核苷，才是能有效清除病毒的活化型。

大約有10%的患者肝細胞内此種磷酸酶先天性不足，不能使藥物充分活化，所以抗病毒效應不佳。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋需加2個磷酸；阿德福韋和替諾福韋隻需加1個磷酸就能活化，後一類較少效應欠佳。但阿德福韋因有輕微腎毒性，現用安全劑量的藥效就低。

效應欠佳的患者如何繼續治療？

服用拉米夫定、替比夫定和阿德福韋的患者，确定治療效應欠佳時必須盡快換藥，因為延長療程容易發生耐藥。恩替卡韋絕少耐藥，多數患者延長6個月病毒可能轉陰，少量病毒幾個月内對病情影響有限，一般可以不換藥。如果患者對此不安，也可增加劑量每天2片或換用替諾福韋，病毒轉陰再鞏固3個月換回恩替卡韋每天1片。

上述病例需要恩替卡韋聯合替諾福韋嗎？

核苷類藥兩藥聯合，初治用拉米夫定(核苷類)加阿德福韋(核苷酸)是合适的，因為不同類藥有不同耐藥譜，聯合治療可以顯著降低耐藥率。在我初期的博文中，曾稱之為“天仙配”，現在知道不對了：這一聯合拉米夫定的年耐藥率隻是從20%降低到2%；如果在拉米夫定耐藥後加用阿德福韋，我門診已發現多位外地患者雙耐藥了。

其實，任何藥物聯合治療都不能提高療效，如果配置合适，可以降低耐藥率。

所以，上述病例中，我隻會建議他停用恩替卡韋，單用替諾福韋。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!