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學生因病缺課人員排查登記表
學校名稱: 年級 班
日期
姓名
性别
年齡
家庭地址
家長聯系 電話
病名或主要症狀、
缺勤天數
是否内宿
班主任簽字
備注
填表人: 班主任:
注:班主任每日晨檢結束後,将缺勤人員基本信息報學校衛生室(保健室)。
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