周遜 腎内科主任醫師

咱們腎病患者一般都不願意談論“尿毒症”這三個字，即使自己的病情快接近或已經到達尿毒症，也會有意或無意的回避它。然而，有些腎病朋友，尿毒症是無法避免的，該來的總歸要來。說到尿毒症，就不得不說“707”這一數字，即707μmol/L。一般來說，慢性腎髒病患者血肌酐超過707μmol/L，就可診斷為尿毒症，它是各種急慢性腎衰竭的晚期階段，多見于慢性腎髒病5期患者。

對血肌酐超過707μmol/L的尿毒症，如果隻談它的治療，一般沒什麼好說的，簡單來說，即準備行腎髒替代治療（透析或腎移植），同時治療其并發症與合并症，提高生活質量與延長壽命。今天筆者說的重點不在此，而是腎病患者血肌酐超過300μmol/L的相關問題。一般來說，血肌酐正常值是小于115μmol/L，而尿毒症的血肌酐是超過707μmol/L。雖說300－115＝185，707－300＝407，即從血肌酐300發展到尿毒症的差數是407比血肌酐正常值發展到300差數的185要大得多，但是不能僅以簡單的數字作比較，而更應該關注腎病患者“深層次”問題，即應該了解原發病及腎小球硬化與小管間質纖維化的百分比等情況。腎友千萬不要這樣認為，比如說：我的血肌酐從正常的100μmol/L發展到現在的300μmol/L用了10年時間，那麼血肌酐從300μmol/L再發展到707μmol/L應該需要20年時間。如果腎友還這樣想的話，就大錯特錯了。

可以這樣說，腎病患者的血肌酐到了300μmol/L以上，往後的向“哪個方向”（即好的方向與壞的方向）的發展都會比較快。該如何理解這句話？這需分如下兩種情況來詳細說明。

1.短期内血肌酐快速上升到300

這裡說的“短期”一般指的是不到2-3個月甚至在2-4周的時間以内，腎病患者的血肌酐快速上升到300μmol/L以上。在如此短的時間内出現血肌酐升高，往往應考慮有“急性因素”的存在。如果原來的血肌酐是完全正常的，則可診斷為急性腎衰竭；如果原來已經是慢性腎功能不全，則應診斷為慢性腎功能不全合并急性腎損傷。如果是前一種情況，恭喜你，有望完全逆轉腎功能，當然也不存在尿毒症問題。如果是後一種情況，也值得慶幸，有望恢複到原來的腎功能狀态。雖然後一種情況最終也可能發展到尿毒症，但是與尿毒症的距離可遠可近，而取決于多種因素。其中，慢性腎功能不全合并急性腎損傷患者的血肌酐如能恢複到“慢性腎髒病2期及3a期”狀态，或許還能在有生之年不發展成尿毒症。不管是上述情況的哪一種，準确把握病情與及時規範治療是保證療效的關鍵。與藥物及毒物相關的，應及時停有關藥物與毒物；與感染相關的，應及時加用有效抗生素；與體内缺水相關的，應及時補充補足水分；與原發病相關（如膜性腎病或狼瘡性腎炎）的，應盡早使用糖皮質激素；如需聯合透析治療的，應果斷采取暫時性透析措施；等等。

所以說，短期内血肌酐快速上升到300μmol/L以上的腎病患者，可以有多種結局：或可以治愈，或在有生之年不發展成尿毒症，或可以堅持數年或十數年才進展到尿毒症，一般不會在“一夜之間”變成尿毒症。

2.血肌酐在較長時間逐漸緩慢上升到300

經數月、數年或十數年，甚至更長時間逐漸發展而來且血肌酐上升到300μmol/L以上，這樣的腎病患者往往屬于慢性腎衰竭，此時患者的彩超顯示雙腎多已萎縮，而且還伴有慢性腎衰竭的多種臨床表現與化驗異常，如面色萎黃、惡心欲吐、頭昏乏力、逐漸消瘦、夜尿增多、動則氣喘、腎性高血壓、腎性貧血、代謝性酸中毒、高鉀血症、低鈣高磷、血尿酸升高及甲狀旁腺功能亢進等。雖然此時與尿毒症的707還有将近400的距離，但其實與尿毒症已經非常近了。這是因為，患者多處于慢性腎髒病4-5期階段，此時患者兩個腎髒大約200萬個腎小球超過85%已經硬化而失去功能，僅不足15%的腎小球還能堅持帶病工作。可以這樣打個比方，本來有100個健壯的人在做100人應該做的事情，因為都是正常的工作量，所以這100個人工作起來都很輕松，不太容易被累壞；當這100個人因為各種原因導緻有85個人喪失工作能力（腎小球處于嚴重病變狀态）或已死亡（腎小球硬化與腎間質纖維化），而另外15個人也已經病了（炎症與細胞增生等），這時候讓這15個有病的人做100個健康人的工作量，那麼這15個人很快就會累垮掉的；當隻剩下幾個人在做事時，這幾個人被累垮的時間會進一步加快。而此時的治療重點并非是降肌酐，而在于延續病情發展及治療并發症與合并症，提高生活質量，并做好将來腎髒替代治療的準備工作。

所以說，慢性腎衰竭患者血肌酐一旦已逐漸上漲到300μmol/L以上，進一步發展到尿毒症的時間會非常短，或許隻需1-2年數甚至數月，也或許在“一夜之間”（如一次感染）就會變成尿毒症。

筆者最後想說的是，可以總結成一句話——就算血肌酐超過300μmol/L，千萬不能讓自己在“一夜之間”變成尿毒症，而是希望自己可以完全逆轉腎功能或在有生之年不發展成尿毒症。

文章來源于《腎為先》微信公衆号

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