作者：泰興市人民醫院 耿寶玉

給急性心肌梗死患者行冠狀動脈造影檢查時，我們經常會發現患者的胃/腸内有鋇劑滞留，這影響到術者對病變血管的觀察。在此，特别提醒我們的首診醫師：心肌梗死可以表現為食管炎和胃炎的症狀。以後再遇胸/腹痛的患者時，一定得記得先完成心電圖檢查，以明确是否是急性心肌梗死。

心梗患者胃内大量鋇劑滞留，像極了“蘑菇雲”！

一、病例分享

患者葉某，男，59歲，農民，“反複上腹悶痛、胸骨後燒灼感三周，加重三天”來院就診。之前先後在村衛生室和鄉鎮衛生院等單位看病，均考慮為“食管炎胃炎”，給予對症治療數天症狀仍不見好轉。

首份心電圖：未診斷心急性肌梗死

因為反複發作很是擔心，葉某于4月3日上午進城就醫，他挂了普通内科号，首診丁醫師非常小心，建議葉某做心電圖檢查，08:34心電圖結果出來（見上圖），心電診斷科居然沒有診斷“急性心肌梗死”。我們後來仔細讀圖，這例可以診斷“急性下壁心肌梗死”（下壁導聯Q波形成，ST段輕度上擡）。

上消化道鋇透的報告

還好，首診丁醫師并沒有因此而馬虎，給患者開了上消化道鋇透檢查和心肌酶譜檢查。上午09:38，上消化道鋇透檢查結果出來了（見上圖）。至此，不禁要問：患者就是“食管炎/胃炎”嗎？

09:22給出的心肌酶譜結果，幾項全部升高

急性心肌梗死！哇塞！大家都重視起來，再次測量患者血壓正常，安排輪椅将患者送至急診中心，進入胸痛中心快速救治流程。

胸痛中心的醫師立即行動起來，給患者檢查的同時呼叫心内科急會診。

10:47床邊心梗三項結果出來，CK-MB和肌鈣蛋白I升高，肌紅蛋白已經正常

心電圖結合心梗三項結果，診斷“急性下壁心肌梗死”。問題是，患者持續多天的上腹悶痛和胸骨後的燒灼感，會不會是主動脈夾層合并的心肌梗死呢？D-二聚體結果正常就可以排除主動脈夾層嗎？

考慮到主動脈夾層合并下壁心肌梗死的可能，我們安排患者行主動脈CTA檢查。檢查途中全程心電監護和心髒除顫器跟随，醫師不離半步（見上圖）。

主動脈CTA檢查，排除主動脈夾層

排除了主動脈夾層，立即給患者嚼服阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg，安排患者離開CT室直接去導管室行冠狀動脈造影。

二、冠狀動脈造影

透視見胃腸鋇劑滞留，部分地影響了對冠狀動脈病變血管的觀察。左冠狀動脈似乎無嚴重狹窄。

右冠狀動脈近段次全閉塞，血流緩慢

冠狀動脈造影證實右冠狀動脈次全閉塞！至此，患者急性下壁心肌梗死診斷明确。由于右冠狀動脈沒有完全閉塞，反複的心肌缺血缺氧導緻症狀反反複複發作。

三、冠狀動脈介入治療

不同角度顯示介入治療後的右冠狀動脈，血流通暢

用了大約不到十分鐘的時間，我們就完成了病變血管的介入治療。血管通暢了，足量的血液供應到缺血的心肌，患者胸悶的症狀瞬間消失了，真是立竿見影！

胸/腹痛症狀可能是心肌梗死的表現

經常有心肌梗死的患者這樣描述，患者就是覺得上腹部疼痛，或者上腹部悶痛，此刻首診醫師不能想當然地認為是食管炎/胃炎，然後稀裡糊塗地安排患者去做上消化道鋇透/胃鏡等檢查。這樣安排，患者可能會出事兒的。就像上邊的病例，讓一位心肌梗死患者在沒有任何保護的前提下，樓上樓下去完成各種檢查，真的是很危險的。中間萬一發生了惡性心律失常，患者就沒命了。真的如此，醫患雙方會很難受的。

正确的做法是：首診醫師仔細地詢問病史，認真地體格檢查，通過反複比較和鑒别，首先要把高危的心肌梗死/主動脈夾層等疾病從胃腸疾病中鑒别出來。

以上腹部悶塞感（當然包括腹痛）為主要訴求前來就診的患者，如果伴有胸悶、胸骨後燒灼感、暈厥或者透不過氣來；平時表現為活動後感覺明顯，休息後好轉；沒有嘔吐和腹瀉等伴随的症狀；體格檢查又沒有發現典型的腹部體征；或者服用相關胃藥後症狀又沒有改善，遇上這樣的患者，首診醫師就要想到患者的症狀更多的是心血管疾病的腹部表現，應該重點排查心血管方面的問題：首先完成床邊心電圖和床邊心梗三項檢查，必要時還要複查。懷疑主動脈夾層的，推薦行主動脈CTA檢查。隻有在排除了急性心肌梗死/主動脈夾層等高危疾病後，醫師才會稍稍放心地為患者安排其它檢查。

還沒有排除主動脈夾層/心肌梗死，就安排患者自行離開診室去做其它檢查，這種做法是極其危險的。為防範風險，增加安全系數，患者離開診室去其它科室檢查期間（比如CT），推薦全程心電監護、除顫器跟随，醫師陪同，這既是保護患者，也是保護醫師。

胸/腹痛的患者要學會自我保護

鑒于心肌梗死臨床表現的多樣性，平日裡患者自己要加強學習，更要學會自我保護。心肌梗死，不隻是表現為胸痛的症狀：上腹部的悶痛，胸骨後的燒灼感，頸部的梗咽感，莫名的牙疼，突然的暈厥或者抽搐，隻要症狀加重和持續，都有可能是心肌梗死來了。

一旦發生了上述症狀，跟平時比較感覺症狀明顯加重了，或者上腹部的悶痛跟平日的腹痛不一樣，症狀明顯加重了，您都要想到心肌梗死的可能。此刻，舌下含服麝香保心丸2粒進行自救。現場您可以自測血壓且血壓值偏高的話，舌下含服硝酸甘油片1粒進行自救。

萬一心肌梗死真的降臨，您也不要慌亂，安靜地躺下來，拿起電話尋求親人的幫助，或者撥打“120”尋求救助，準确地描述您的症狀，告訴對方您準确的位置。不管是什麼時間，不管在什麼地點，也不管多大的年齡，隻要您感覺到心肌梗死降臨，千萬不要等待，請您立即就診，去最近的醫院完成心電圖檢查。一旦明确診斷為“急性心肌梗死”，推薦乘“120”救護車去最近的胸痛中心就診。來到醫院後一定記得要挂急診，不要挂門診，這樣您就可以得到優先檢查和快速救治！

内容來源：門診新視野

專家簡介

耿寶玉

胸痛中心聯絡員，CTO老夥計團隊成員，醫促會心血管疾病預防與治療分會委員，2004年起繞行CCU完成STEMI的急診PCI救治。作為一線手術醫師，工作之餘積極投身公益科普，推廣胸痛區域協同急救平台的建設理念，大膽創新實踐，将胸痛急救陣地向行政村延伸；積極推廣和普及急診PCI手術中“主動優化後适應”操作，讓更多的患者從急診PCI手術中有更多的獲益。作為知名微信群主，在向同行普及醫學人文、冠脈介入理論和技術等方面做出了一定的貢獻。

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