作者：江山 來源：醫脈通

最近發表在《中華醫學雜志》上的一則疑難病例《第375例 胸痛-喘息-咯血-肺部陰影》異常精彩，筆者閱讀後獲益良多，特與醫學朋友分享。

46歲女性患者，因“左胸背痛20天，伴喘息3天”于2013年10月18日入住蘇州大學附屬第一醫院。患者20天前無明顯誘因出現左胸背部疼痛，無咳嗽、咳痰，無發熱，無胸悶、氣急，未予重視，發病前曾有鼻塞、帶血絲膿涕等症狀。

2013年10月10日在當地醫院查胸片提示左肺感染，查ESR 110mm/1h；血常規白細胞計數10.20 X 109/L，嗜酸性粒細胞計數0.6 x 109/L，嗜酸粒細胞比例5.8%，給予頭孢呋辛、左氧氟沙星等抗感染治療。

插入筆者語：根據患者此時的臨床表現，考慮肺部感染存在的可能，我們回顧一下肺部感染的診斷标準。患者社區發病（第1條），胸片提示左肺感染（第3條），而且有肺炎相關臨床表現（血象高，有胸痛），第1-3全部符合，按理來說可以診斷肺炎，但該診斷标準藏龍卧虎：我們往往忽視了第3條的排除标準。因為下述列舉的需要排除的疾病都有可能滿足上述肺炎标準，而且這些疾病也有可能同時并發肺炎，那麼診斷就更容易混淆。很明顯，這個病例的最終診斷不是社區獲得性肺炎，最起碼不僅僅是肺炎。所以常規抗感染治療無效，于是3天後做了胸部CT檢查（2013-10-13）

2013年10月13日胸部CT提示左肺上葉前段、左肺下葉背段團塊影伴滲出。肺部病變較前加重，并有發熱，體溫最高38.2°C，并訴有關節疼痛、以左肘關節、右膝關節疼痛為主，無皮疹，無惡心、嘔吐，無胸悶、心慌。

插入筆者語：查胸部CT仍提示為肺炎可能，而且患者開始發熱，似乎更加笃定肺炎診斷，那為什麼頭孢呋辛、左氧氟沙星抗感染治療不好呢？應該打個問号。更重要的是，病人開始向主治醫生抱怨說關節疼痛。好端端的怎麼會有關節痛？肺炎可不會伴随關節痛啊？一看到關節痛，就應該想到會不會有結締組織病的問題？這是必須進一步明确的。

2013年10月17日開始出現雙眼鞏膜炎，右肩部疼痛，并出現夜間哮喘症狀，複查血常規：白細胞11.93 x 109/L，嗜酸性粒細胞計數1.18 x 109/L，嗜酸性粒細胞比例9.9%。當天開始甲潑尼龍靜滴（80 mg/d），更換莫西沙星、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療，眼部症狀及哮喘症狀有所好轉，但胸悶、氣促等症狀有加重。

插入筆者語：患者不僅關節痛，還出現了鞏膜炎，夜間還有哮喘樣喘息症狀，換做是我，也絕對不會再認為這僅是一個普通的肺炎。這肯定有貓膩。複查血常規血象還是高，而且嗜酸性粒細胞計數也較前明顯升高，估計主診醫師當時考慮到了結締組織病相關問題，或者考慮有哮喘樣發作，所以就用了甲強龍。抗生素和激素是呼吸科的鎮店之寶了。

2013年10月18日收入蘇州大學附屬第一醫院。

既往有數年貧血病史（具體不詳），個人婚育及家族史均無特殊。

入院後繼續予甲潑尼龍靜滴（80mg/d），并予抗感染、止血護胃等質量。

2013年10月21日複查胸部CT，提示左肺上葉病竈較前有所吸收，左肺下葉病竈内出現壞死性空洞。蛋白酶3（PR3）為31.52U/ml（正常<12U/ml），髓過氧化物酶（MPO）為2.57U/ml（正常<12U/ml）。

插入筆者語：入院後繼續予甲強龍治療，但複查CT出現了空洞，而且治療效果不佳，這到底是感染（細菌？真菌？結核？寄生蟲還是其他？）還是非感染性疾病呢？難以定論。既然如此，那麼就需要深入虎穴一探究竟。接下來做了支氣管鏡檢查。

2016年10月26日行支氣管鏡檢查可見左、右支氣管腔内彌漫隆起白色小結節，質硬，粘膜肥厚，見白色分泌物附着管壁。

支氣管鏡檢查後，患者咳嗽、咳痰較前加重，且痰液為含有鮮紅色血性痰。并感到胸悶、氣喘，無發熱。聽診兩肺有散在哮鳴音。

插入筆者語：血痰是哪裡來的？是操作帶來的并發症？還是疾病本身？值得繼續關注。而且再次發生哮喘樣發作。

2016年10月28日複查胸部CT提示兩肺新出現散在的磨玻璃樣結片狀影。

經支氣管鏡肺活檢病理診斷示左上肺前段可見局竈血管壁呈散在紅染顆粒狀疑似纖維素樣壞死竈，周圍見上皮樣細胞，多核巨細胞及纖維母細胞增生伴肉芽腫形成，血管壁及纖維組織間質見較多淋巴細胞、漿細胞及嗜酸細胞浸潤。細胞學診斷：（灌洗液右上前段）見紅細胞，中性粒細胞，未見明顯異型細胞。

診斷：（1）抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎（AASV）；（2）彌漫性肺泡出血綜合征（DAHS）

插入筆者語：病理結果出來，診斷為ANCA相關性血管炎（AASV），這就是跨科疾病了，得請會診。

臨床上有一類以血管壁炎症和壞死為基本特征的疾病，病因不明，感染、腫瘤、藥物、慢性炎症性疾病等均可破壞血管，故稱之為“原發性血管炎”（原發性、特發性等詞語代表我們不知道、不清楚），其中有一組血管炎其血清ANCA陽性，故稱為AASV，主要累及小血管，臨床常見類型包括韋格納肉芽腫病（WG）、變應性肉芽腫性血管炎（CSS）和顯微鏡下血管炎等。私以為，臨床上幾乎沒有什麼疾病比系統性血管炎的診斷和治療更具有挑戰性了。

主治醫師為什麼會診斷為AASV？剛開始我有點納悶，畢竟對血管炎這些疾病了解實在有限。說好的ANCA呢？怎麼沒見到相關檢查呢？等我查閱資料後，才覺得自己讀書少。原來：

根據免疫熒光法，ANCA有兩種染色型，即胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA（p-ANCA）,已經發現了導緻這些熒光染色型、且與系統性血管炎密切相關的抗原，即c-ANCA對應蛋白酶3（PR3）、p-ANCA對應髓過氧化物酶（MPO），c-ANCA陽性者在ELISA法測定時往往呈PR3抗體陽性，即PR3-ANCA陽性；p-ANCA陽性者在ELISA法測定時往往呈MOP抗體陽性，即MPO-ANCA陽性。

本例患者診斷AASV明确，但類型值得探讨。結合以下資料，本例診斷WG依據較充分。本例患者在WG的基礎上出現了頻繁咯血痰，胸部CT顯示兩肺新出現了多發的散在的磨玻璃樣結片狀影，且支氣管鏡術中顯示支氣管肺泡灌洗多段回收液呈血性，考慮存在DAHS，所以血痰不是并發症，而是疾病本身。接下來就是治療了。

甲潑尼龍加量至120mg/d，症狀改善不明顯。

2013年11月5日開始患者出現胸悶、心悸，呼吸急促加重，并出現大咯血。

2013年11月6日予氣管插管機械通氣，轉入ICU進一步積極搶救治療。并采用大劑量甲潑尼龍1.0g/L沖擊治療3天後逐漸減量，預防性抗感染治療後患者病情逐漸緩解，氧合指數提升。

2013年11月14日脫機拔管，序貫用無創呼吸機輔助通氣治療。

2013年11月15日複查胸部CT示雙肺彌漫性肺泡出血性狀況改善。激素逐漸減量，并開始環磷酰胺維持緩解治療。

2013年12月7日複查胸部CT示較前進一步明顯吸收。

患者好轉出院後随訪2年的過程中曾在激素使用同時環磷酰胺0.4g/周的情況下，疾病反複2次，疾病複發主要表現為鼻塞、膿涕、鞏膜炎和肺部陰影增大，并出現了左眼視力的急劇下降，改用美羅華（利妥昔單抗）治療後病情得到完全控制。

插入筆者語：這個病例，對于呼吸科醫生來說更重要的是鑒别診斷。對一個類似肺炎的患者，我們到底如何診斷其為肺炎，當治療效果不好時我們又該如何考慮，是抗感染藥物沒覆蓋，還是療程不足，或者是診斷錯誤，需要綜合分析。對于不明原因發熱伴有呼吸道症狀且累及眼、耳、口腔等多系統病變時，應想到WG可能，并将ANCA作為常規檢測。

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