臨床通過冠脈造影檢查發現心肌橋的病例越來越多，患者訴有心絞痛症狀，但造影後醫生卻不給予支架植入，這又是為什麼呢？讓我們來了解一下心肌橋吧！

心肌橋是覆蓋在心外膜冠狀動脈(簡稱冠脈) 某個節段的心肌，是一種先天發育異常。

心肌橋的檢出率

屍檢顯示心肌橋的解剖檢出率高達40％～ 80％，而血管造影顯示的功能性心肌橋隻有0．5％～ 16.0％，長度4～80mm不等。屍檢與血管造影結果不一緻的原因包括心肌橋厚度和長度、冠脈和心肌纖維反向走行、心肌橋段出現疏松結締組織或脂肪組織、血管造影時心肌收縮狀态和心率以及評價者的經驗。血管内超聲(IVUS)和心髒CT的心肌橋檢出率分别 為23％和76％。67％～98％的心肌橋見于冠脈左前降支。

心肌橋的臨床表現

多數心肌橋患者沒有症狀，但是少數患者可以有心肌缺血表現，個别患者可以由于心肌橋合并痙攣和或夾層導緻嚴重心肌缺血表現和短暫性心室功能不全，發生心電圖急性ST段擡高、應激性心肌病、室間隔穿孔、快速性心律失常 (例如室上性心動過速和室性心動過速)或房室傳導阻滞、暈厥和猝死等臨床惡性事件。

心肌橋為何會導緻心肌缺血

1、毗鄰心肌橋冠脈段發生動脈粥樣硬化：心肌橋近段冠脈容易發生動脈粥樣硬化，而心肌橋段血管壁和遠段則相對正常。這可能是心肌橋近端生物力學改變引起血管壁血流紊亂導緻血管動脈粥樣硬化内皮細胞表型增多，發生動脈粥樣硬化斑塊。毗鄰心肌橋冠脈段斑塊形成的另一種可能機制，是由冠脈運動和變形以及心肌結構特性引起的固體機械力所緻。

2．心髒的其他變化可以誘導以前無症狀患者出現心肌缺血症狀：心肌橋從不導緻心肌缺血到導緻心肌缺血是一個動态的過程，至少與5個方面的因素有關。首先，左心室舒張功能障礙加重與衰老、高血壓和冠脈硬化有關，可以加劇心肌橋導緻的供需不匹配；其次，發生左心室肥厚可以進一步壓迫和減少冠脈微循環儲備；第三，與冠脈痙攣、微血管功能障礙或内皮功能障礙相關的危險因素再加上心肌橋，可以導緻心肌缺血；第四，毗鄰心肌橋冠脈段發生斑塊可以加劇心肌橋導緻的冠脈阻塞；第五，心肌橋内負性重構可以減少心肌血流。

3．心肌缺血并非完全與收縮血管壓迫相關：存在心肌橋時，血管壓迫從心髒收縮期持續到舒張期中晚期，這種持續的舒張期管腔變窄導緻血流動力學紊亂，收縮期和舒張期血流受損均與心肌橋患者的心肌供需不匹配有關。

心肌橋的治療

藥物治療為主，血運重建治療為輔 。應根據患者的臨床症狀、心肌缺血表現和對藥物治療的反應，來決定治療策略。對沒有臨床症狀或有症狀但沒有缺血證據的單純心肌橋患者，無需治療。對有臨床症狀和無創負荷檢查如平闆運動試驗顯示有缺血證據的患者，應當使用β受體阻滞劑或鈣離子通道阻滞劑治療。如果藥物治療效果差，可以考慮采用外科治療。

心肌橋的藥物治療

1、β受體阻滞劑通過降低心率可以緩解心肌橋導緻的血流動力學紊亂、延長舒張期冠脈充盈期和減輕冠脈的收縮力和壓迫，因此β受體阻滞劑是一線治療主要藥物。

2、鈣離子通道阻滞劑除了有β受體阻滞劑前述藥理學作用之外，還有血管擴張作用，因而有利于同時合并血管痙攣的患者。

3、心肌橋患者應當謹慎使用單純血管擴張劑(例如硝酸甘油)。雖然硝酸酯類藥物有抗痙攣性質和減輕前負荷的作用，但是可以加重壓迫心肌橋段和擴張心肌橋近段血管，因而影響心肌橋近段逆向血流，降低心肌缺血阈值，加重症狀。因此，應當避免使用血管擴張劑。

心肌橋可否行介入支架治療

對心肌橋患者置入支架，置入過程中導緻的冠脈穿孔、支架斷裂、支架内再狹窄和支架内血栓形成， 限制了其在心肌橋患者中的應用。目前的生物可吸收支架缺乏足夠的徑向支撐力，不能在心肌橋動脈段安全獲得更大的即刻管腔，同時不能在生物吸收期抵抗收縮期壓迫，因此還不能安全和有效地應用于心肌橋患者。

心肌橋的外科手術治療

對藥物治療無效并且症狀嚴重的患者，可以采用外科治療。包括心肌橋松解術和／或冠脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)。

心肌橋松解術是為了校正其基礎病理改變，因此對于藥物治療無效的有症狀心肌橋患者(血管造影示收縮期冠狀動脈受壓>75％，或者有心肌缺血或梗死證據)，可以選擇該手術。

對于心肌橋範圍廣 (>25 film)或縱深(>5 mm)心肌橋，可選擇 CABG 。

生活方式指導

1、避免選擇中高強度的體育運動，可選擇舒緩類的運動項目，如瑜伽、太極等

2、保持情緒穩定，避免着急生氣

3、避免濃茶、咖啡、酒類等刺激性飲品

總之，臨床上心肌橋患者常見，可以表現為心肌缺血、暈厥，甚至猝死。對于有症狀患者，應當采用一系列無創和有創方法，重點評估心肌橋病理生理學。應用β受體阻滞劑和鈣離子通道阻滞劑的藥物治療仍然是重要的治療方法。對于強化藥物治療無效并經過選擇的患者，嚴格把握适應證後，可以考慮外科手術，較少考慮藥物洗脫支架置入術。此外，心肌橋的臨床表現可呈動态變化，可從不導緻心肌缺血發展至缺血。因此，心肌橋患者定期随訪十分重要。

以上内容摘自北京護理學會，謹對原作者表示感謝！

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