阿福是一位農民，是我們粉絲群的一位好朋友，他非常注重自己的健康狀态，在問診的過程中病史描述相當清晰，大家看了他的描述就知道，阿福是一個多麼注重健康的人，但是阿福的肺部還是出現了異常。

阿福既往感染過肺結核，肺内見多發纖維化病竈。發現至今8年了，距離上次複查16個月，肺内有一個長期穩定的纖維鈣化竈發生了變化。

幾乎沒有人會覺得下面這個病竈在幾年以後會發展到肺癌的可能

2019年阿福做的三維重建圖

在咨詢巫醫生之前，阿福也是一直在科普并浏覽《今日頭條》中巫醫生各種關于腫瘤知識的科普文章，他深深的了解到詳細的病史，保存完整的影像學資料，診療經過記錄，對診斷疾病的重要性。下面是他總結給巫醫生的看診資料，最初我以為他本人是一位醫生呢！

阿福的病史介紹

阿福總結的CT報告

阿福問診要求

有時候，作為一個醫生真的會被患者的一些認真仔細的行為所打動，患者尚且這麼認真對待，作為醫生更應該有那份責任去對待他對你的那份信賴。阿福的仔細認真也提醒大家和我身體是自己的，必須要重視。

看診過程截圖及資料記錄：

2019年05月10日

2020年04月10日

2020年10月13日

……

發現8年未曾變化

現有的3次資料病竈相當穩定

病竈由纖維竈轉軌到鈣化竈

左肺上葉這個纖維病竈轉軌到鈣化，似乎在趨向好的方向發展，病竈密度越來越高，并且鈣化竈的範圍越來越明顯。

2022年4月2日

……

情況有變

以為一直穩定的纖維竈，阿福還是有點放松，曆時16個月阿福進行了複查，結果這次的CT圖像顯示病竈實性部分明顯增大，病竈出現了一些毛刺征象，胸膜牽拉改變較上次也明顯了。

最近CT表現

軟組織成分增加

胸膜凹陷征

病竈明顯增大

診斷思路：

肺結核合并周圍型肺癌患者腫塊影邊緣欠光滑，主要由侵及肺泡表面和小葉間隔、淋巴管形成，CT 表現為棘狀突起和短毛刺，毛刺密集，呈周邊分布。區别于炎症性腫塊或者結核複發的邊緣毛刺，細長、稀疏，多為 2 ～ 3 條。這個病竈的特征已經明顯趨于不好的征象，結合我們仔細對比了肺内其他多發的纖維竈，均沒有明顯的增多和增大。假如是結核複發或者其他炎性病變進展，大概率不僅僅這一個病竈發生變化，或者有滲出性改變，或者“衛星竈”。所以我們考慮還是在陳舊性纖維竈的基礎上發現了惡變的概率比較大。

經過和阿福長時間的溝通，這個病竈傾向于惡性病變，假如經濟情況可以進行PET/CT檢查，由于經濟原因，不考慮。最後我們達成一緻，抗炎以後3個月内複查，如果無明顯變化，就果斷進行手術切除治療。

重要知識點科普：

肺結核合并肺癌的 CT 表現與鑒别診斷

肺結核與肺癌臨床特征具有重疊性，咳嗽、咳痰、咳血均為常見症狀，僅從臨床症狀與體征較難鑒别。随着肺結核與肺癌臨床發病率上升，二者共病發生現象較為常見。肺部 CT 掃描影像檢查是臨床上常見診斷方法，識别二者肺部 CT 影像學特點是臨床診斷主要依據。

肺結核與肺癌重疊存在時，常規診斷思路極易誤導影像診斷人員作出一元化考慮思路。經常會出現出現誤診現象，以偏概全導緻臨床誤診發生率增高。巫醫生結合文獻，提出了以下診斷和鑒别診斷的常見思路。

影像學診斷中要注意以下幾點：

1.肺結核伴有肺癌患者中以肺部不規則腫塊影，伴有分葉征、毛刺征、棘刺征較為常見，空泡征不典型。

2.肺結核合并肺癌斑片狀滲出影、小結節影、空洞影相對低于肺結核。

3.強化掃描時，肺部腫瘤性病變可以快速強化，表現為CT值明顯增高，而肺結核病變極少出現強化現象。

4.保存既往影像學資料進行對比顯的尤為重要。對于肺纖維索條密集的病變部位，也應密切注意局部病變區是否出現結節狀或者腫塊影以及動态觀察病變大小變化，以期發現早期肺癌病竈。

5.有研究認為肺瘢痕癌有助于解釋肺結核合并肺癌。美國 Friedrich 醫生首先報告，認為肺癌組織起源于肺組織長期病變損傷、修複發展過程中，不斷損傷刺激局部支氣管黏膜上皮細胞修複過程中出現異型性改變，最終導緻組織細胞的不典型增生與癌變。

小結：

對于長期穩定肺結核患者，應動态對比觀察病變區影像，及早發現早期肺癌征象，提高診斷成功率。重點通過既往檢查資料，注意結核病竈同部位出現的結節狀影，觀察結節影形态、邊緣以及動态觀察生長變化。

巫醫生特别提醒：肺結核患者在無特殊不适的情況下，定期複查CT的頻率至少1年一次。

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