腎動脈狹窄（RAS）是高血壓最常見的繼發性原因，主要由動脈粥樣硬化引起。對于疑似患者，首選非侵入性的超聲進行診斷。無症狀、偶然發現的腎動脈狹窄不需要血運重建。對于需要血運重建的有症狀患者，腎動脈支架置入術是首選療法。所有動脈粥樣硬化RAS患者均應接受指南指導的藥物治療，包括高血壓控制、糖尿病控制、他汀類藥物、抗血小闆治療、戒煙等。近日，美國奧克蘭大學William Beaumont醫學院的專家在Progress in Cardiovascular Disease雜志上發表文章，從預防到治療，全方位地總結了RAS的應對策略。

一 腎動脈狹窄的分類

01 腎動脈肌纖維發育異常

動脈肌纖維發育異常（FMD）可見于各種動脈疾病，其位置包括頸動脈、冠狀動脈、腎動脈、腸系膜和下肢動脈。腎動脈肌纖維發育異常約占RAS的10%。動脈肌纖維發育異常病因尚不明确，但與炎症或粥樣硬化無關。腎動脈肌纖維發育異常最常見的原因是内壁纖維增生，常發于右腎動脈。另外，腎動脈肌纖維發育異常主要發病人群為50歲以上的女性。

腎動脈肌纖維發育異常表現為典型串珠狀外觀，串珠大于血管直徑。大多數腎動脈肌纖維發育異常患者無症狀，但可能出現高血壓。現各共識和臨床指南建議，一經确診動脈肌纖維發育異常，患者需做全身血管成像，以确認有無其他部位的動脈肌纖維發育異常，其中鎖骨上動脈為重要排查對象。

02 粥樣硬化性腎動脈狹窄

粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）和腎動脈肌纖維發育異常不同，RAS中90%的患者都屬于粥樣硬化性腎動脈狹窄，且粥樣硬化性腎動脈狹窄常發于伴有其他動脈粥樣硬化的老年患者之中。在50歲以上的高血壓患者中，粥樣硬化性腎動脈狹窄的患病率約在10%-15%；在伴有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性疾病和外周動脈疾病以及腎功能障礙的老年患者中，患病率約在50%-60%。

此外，有研究報道，51%的粥樣硬化性腎動脈狹窄患者會在5年内發生進行性狹窄，16%的患者會從狹窄進展至閉塞，17%的患者會從單側RAS進展至雙側RAS。這些進展的獨立危險因素包括了基線腎動脈狹窄＞60%、收縮壓高和糖尿病。

同時，進展性腎功能障礙在粥樣硬化性腎動脈狹窄患者中也很常見（60%以上），近50%的粥樣硬化性腎動脈狹窄患者會在3年内出現腎萎縮或/和腎小球濾過率（GFR）下降，腎功能障礙合并RAS患者的GFR下降速度是無RAS患者的5倍。

03 血管炎

血管炎型RAS是一種非常罕見的RAS類型，占所有RAS的1%左右。血管炎型RAS可能使腎微循環受累，如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等。

二 腎動脈狹窄的臨床表現

01 無症狀RAS

無症狀RAS的患病率尚不清楚，大多數RAS患者可能屬于此類。這些患者一般是在發現其他動脈狹窄後，進行全身血管成像檢查發現RAS的。

02 高血壓

高血壓患者可能患有粥樣硬化性腎動脈狹窄，對于新發高血壓患者，應根據患者年齡和危險因素考慮是什麼類型的RAS，例如動脈肌纖維發育異常或粥樣硬化性腎動脈狹窄。此外，嚴重高血壓患者可能與雙側粥樣硬化性腎動脈狹窄相關。對此類患者，腎髒血運重建術可改善患者血壓和/或減少高血壓藥物的需求，但徹底治愈高血壓的可能性較低。此外，急性肺水腫、急性卒中、顱内出血、急性腦病等急性心血管疾病可能與RAS相關，如果相關則需進行腎髒血運重建術。

03 腎功能障礙

RAS患者的腎功能障礙需與其他腎髒疾病進行區分。與粥樣硬化性腎動脈狹窄相關的腎功能障礙有2種類型：

（1）血清肌酐急性升高，可自發或在血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEi）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或利尿劑開始治療時發生。此類患者尿沉渣不明顯，不存在蛋白尿，并且無急性腎小管損傷或間質性腎炎的風險因素。

（2）其他原因：如動脈粥樣硬化、腎髒大小不對稱的老年患者，同時血清肌酐慢性升高或升高原因不明。

三 腎動脈狹窄的診斷

RAS的診斷是較為困難的，目前無常規篩查指南。心絞痛、慢性充血性心力衰竭、冠狀動脈疾病和外周動脈疾病都不是确定粥樣硬化性腎動脈狹窄的有力指征。此外，血管成像檢查也并非每位患者都适用。

一般來說，非侵入性血管成像是診斷和評估RAS可靠度最高的方法，但不能僅憑非侵入性血管成像來判斷血管重建術的必要性。是否進行血管重建術，則需以下檢查協助：

腎多普勒超聲提供RAS的位置和嚴重程度；

腎阻力指數，評估腎内部阻力以确認是否存在腎病，以及腎髒尺寸。

判斷RAS是否＞60%，有雙重标準，分别為收縮期最大流速（PSV）＞200cm/s和腎主動脈比（RAR）＞3.5。

一旦RAS被确診，則應進行腎功能評估。包括了血清尿素氮、肌酐、蛋白尿、腎髒尺寸和腎髒抵抗指數。

四 腎動脈狹窄的治療

一般來說，RAS患者有3種治療方式，即藥物治療、經皮血運重建和手術治療。所有粥樣硬化性腎動脈狹窄患者均需藥物治療，而手術治療的情況較少，但卻十分必要。

01 藥物治療

對腎動脈肌纖維發育異常患者而言，除抗高血壓治療外，無明确藥物治療指南。目前指南推薦使用ACEi或ARB作為初始治療藥物。降壓目标與普通高血壓患者無異。

對粥樣硬化性腎動脈狹窄患者而言，戒煙、降脂、降壓治療和積極控制糖尿病進展是必須的。如果合并有慢性腎髒病或糖尿病，降壓目标為＜130/80mmHg，未合并上述疾病的降壓目标為＜140/90mmHg。使用他汀類藥物将低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至70mg/dl以下；将糖化血紅蛋白降至7%以下。此外，還需對患者長期監測鉻和鉀。目前，對于粥樣硬化性腎動脈狹窄的治療有2個擔憂，分别為血壓正常化或可導緻腎低灌注和缺血性萎縮出現，以及狹窄進展。

02 經皮血運重建

目前對腎動脈肌纖維發育異常患者是否使用經皮血運重建還無具體共識或指南。而對于需要使用經皮血運重建的RAS患者，經皮血管腔内成形術（PTA）是首選治療方案。

根據指南，粥樣硬化性腎動脈狹窄和惡性高血壓導緻急性肺水腫是唯一的1類腎支架置入指征；粥樣硬化性腎動脈狹窄和不穩定心絞痛、進行性腎功能障礙、出現高血壓藥耐藥或高血壓進展均屬于2A類腎支架指征；無症狀單側或雙側粥樣硬化性腎動脈狹窄或伴有CKD的單側粥樣硬化性腎動脈狹窄則屬于2B類腎支架指征。

03 手術治療

PTA失敗的患者可以考慮使用手術治療。最常見的手術治療手段為主動脈-腎搭橋，其優勢為與脾腎搭橋或動脈内膜切除術相比，更為通常，且可自體抑制，減少排異。

五 腎動脈狹窄的預後

PTA治療RAS後，手術成功率較高，其并發症較低（3%），且多與血管通路有關。但是PTA治療腎動脈肌纖維發育異常患者後，患者可能在術後5-24個月出現再狹窄（15%-35%）。

關于術後血壓情況，有報道認為高血壓可被治愈（無藥物治療，血壓正常），也有報道認為可改善（藥物需求量減少）。高血壓被治愈的報道多為年輕單竈性FMD的患者（60%-70%），其次為全身性或多竈性FMD患者（20%-30%），最後為粥樣硬化性腎動脈狹窄患者（＜10%）。總的來說，年輕、病程短的患者更易被治愈。

腎功能方面，腎動脈肌纖維發育異常極少與腎功能異常有關，而粥樣硬化性腎動脈狹窄則相反。但是粥樣硬化性腎動脈狹窄的腎功能評估有如下幾個問題：①大多數醫生隻評價了血清肌酐，而未對其他指标進行評價，導緻該人群的腎病嚴重程度被低估；②血清肌酐對粥樣硬化性腎動脈狹窄不敏感，不能可靠地鑒别腎低灌注和其他腎病情況；③血清肌酐在腎髒功能下降至50%前都可能保持正常；④eGFR對粥樣硬化性腎動脈狹窄患者并不可靠；⑤對粥樣硬化性腎動脈狹窄患者而言，腎功能評價最好的方法為99MTC-DTPA。

此外，粥樣硬化性腎動脈狹窄患者大多數死于心血管疾病而非進行性腎衰竭。患者術後5-10年的生存期預測取決于以下情況：年齡＞60歲、是否合并心血管疾病，以及血清肌酐是否＞1.5mg/dL。

參考文獻：

1.Safian RD. Renal artery stenosis. Prog Cardiovasc Dis. 2021; 65: 60-70. doi: 10.1016/j.pcad.2021.03.003. Epub 2021 Mar 18.

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