來源：廣東省人民醫院

血友病是由一組凝血因子缺乏而引起的凝血功能障礙的遺傳性出血性疾病。

由凝血因子Ⅷ缺陷所緻為血友病A（hemophilia A, HA），由凝血因子Ⅸ缺陷所緻為血友病B（hemophilia B, HB），其中血友病A發病最常見，約占80~85%。

血友病的分型——由凝血因子的活性決定。臨床上根據體内血漿中凝血因子的活性水平，又将血友病分為輕型、中型和重型。血友病患者的出血及并發症的嚴重程度與其凝血因子活性水平有關。

自發性出血、輕度外傷後出血不止、血腫形成及關節出血。負重關節如膝、踝關節及肌肉的反複出血可導緻關節腫脹、肌肉壞死，進而引發關節畸形、肌肉萎縮，甚至肢體殘疾。

血友病患者常自幼年發病，不一定有明确的家族史。兒童特别是男性兒童反複出現不明原因的關節腫痛及活動障礙（如下圖），尤其是活動後發作，要高度重視，及時就醫，避免漏診和誤診。

血友病屬于X連鎖隐性遺傳出血性疾病（如下圖），由位于X染色體上的凝血因子基因突變引起。男性隻有1條X染色體，該染色體上的基因突變就可能患病，為血友病患者；而女性有兩條X染色體，如果僅是其中一條發生基因突變，基本沒有臨床症狀，但成為了血友病基因的攜帶者。

血友病與生俱來、伴随終生，目前尚無成熟的根治方法，治療上以凝血因子替代療法為主，防損傷後出血尤其是顱内出血極為重要。

使用凝血因子濃縮物補充患者缺乏的凝血因子（稱替代治療）是現階段血友病治療最主要、最有效的方法。替代治療分為出血後緊急輸注凝血因子的按需治療和出血前規律輸注凝血因子的預防治療兩類。

急性期治療

緊急輸注凝血因子的按需治療：根據《血友病治療中國指南（2020版）》指示，應首選基因重組凝血因子制劑或血源性凝血因子制劑，僅在特殊或緊急情況下使用冷沉澱或新鮮冰凍血漿。對出血發作時采用的替代治療之按需治療應要遵循“早期、足量、足療程”的原則，在出血2小時内給藥，并根據出血部位和嚴重程度确定用藥劑量和用藥天數，盡可能地快速控制出血并減少出血對關節器官等損傷。

預防治療

出血前規律輸注凝血因子：為了防止出血而定期給予的規律性替代治療，以維持正常關節和肌肉功能。預防治療适用于重型血友病患者或有明顯關節肌肉出血的中型血友病患者，推薦發生第一次關節出血或嚴重肌肉出血或顱内出血者即應開始預防治療。臨床實踐證明了血友病預防治療在降低患者的緻殘率、提高生活質量方面具有明顯優勢。所以按照指南推薦的方法在血友病患者開展預防治療，能夠讓患者在規範化的預防治療中充分獲益。

綜合治療—物理及康複治療

血友病患者反複關節出血将導緻關節結構受損，嚴重者關節畸形、功能喪失。物理及康複治療可以預防、減緩關節功能障礙，是綜合治療的主要組成部分。物理治療和康複訓練需由經過培訓的康複醫師或治療師實施，鼓勵患者在非出血期進行适當、安全的體育鍛煉，增強肌肉力量和關節穩定性。對于已發生關節結構功能損傷的患者，需要在預防治療的前提下，通過物理康複治療維持和改善病變關節活動範圍、肌肉力量。對于關節病變嚴重且康複治療無法緩解者，可通過關節置換等手術治療得以恢複功能，手術的實施需要在血液科、骨科、康複科等多學科綜合治療團隊通力協作下完成，需制定完善的圍術期診療方案和術後康複訓練計劃等。

替代治療之凝血因子抑制物的監控及預防

抑制物是人體産生的用于消除外來蛋白（稱為抗原）的抗體；在這裡，抗原是指凝血因子濃縮劑中的外來凝血因子VIII或IX。由于血友病患者的血液中缺乏凝血因子Ⅷ或者IX，所以輸注的凝血因子VIII或IX被視為“外來入侵者” 。為了保護自己，人體産生抗體，抗體與輸注的凝血因子結合，從而中和“入侵者”。這樣，輸注凝血因子濃縮劑的療效就會降低，這些患者将面臨出血和疼痛失控，同時關節損害變得更加頻繁。

血友病患者凝血因子替代治療過程中産生針對凝血因子的抑制物是主要的并發症之一，也是醫患雙方關心的問題。抑制物在重度血友病中更為常見，而中度或輕度血友病中較罕見。絕大多數患者在暴露天數為50-75内産生抑制物，其中在第10-20次暴露時風險最高。這意味着，抑制物主要發生于重度血友病兒童患者，也可發生于此後年齡段未頻繁接受治療的輕度或中度血友病患者。

對重度血友病A兒童患者的研究表明，約25-30%重度血友病A兒童患者會産生抑制物。血友病B患者産生抑制物的比例要低得多：約1-6%。但是，必須指出的是，産生抑制物的血友病B患者如果繼續輸注凝血因子IX濃縮劑，可能會對這類産品産生嚴重過敏反應，包括過敏性休克。由于存在該危險，在血友病治療中心的直接控制下進行血友病B治療就顯得尤其重要，特别是在凝血因子IX濃縮劑頭10-20次治療期間。

因而血友病患者在開始凝血因子替代治療後，就應該按推薦的方法定期進行抑制物監測，尤其是在前50個暴露日内，這樣可以及時發現抑制物的産生并給予早期幹預。伴抑制物的血友病患者出血時應首選“旁路途徑”藥物治療，如重組活化凝血因子Ⅶ或凝血酶原複合物；預防這類患者的出血可以選用艾美賽珠單抗治療，合理使用對控制出血、恢複靶關節功能、提高患者生活質量有顯著效果。免疫耐受治療是目前清除血友病抑制物的主要治療方法。由于免疫耐受治療需要長期、規律性使用凝血因子制劑，所以一旦啟動就不宜随便中止，以免影響療效；同時在治療過程中要根據抑制物滴度變化調整免疫耐受治療方案。

(1)

血友病患者應做好預防接種和日常保健，保持均衡營養，适當參加運動。

血友病患者可以常規接種各類疫苗，建議接種當天給予凝血因子預防治療後再接種；注重牙齒和牙龈保健，防止齲齒和牙龈疾病導緻出血；培養良好飲食習慣，合理膳食，均衡營養，控制體重。

血友病患者可适當參加體育鍛煉和戶外活動。運動前可預防性輸注凝血因子，運動中注意保護，預防磕碰、摔傷，避免劇烈或易緻損傷的運動。戶外活動要随身攜帶緊急止血藥物和物品，确保安全。

(2)

血友病患者發生急性出血時，應及早就近接受專業救治，并堅持RICE（“冷靜高壓”）原則先行自我救助。

血友病患者發生關節或肌肉急性出血時，應在自我救助的同時，及早就近就便前往醫療機構接受專業救治或進行家庭治療，盡早有效處理出血，避免并發症的發生。RICE原則是急性出血時進行凝血因子替代治療的重要輔助處理措施，也是先行自我救助必須堅持的基本原則，具體為：“Rest”（制動）受傷後立即停止運動，讓受傷部位靜止休息，防止重複損傷和加重損傷；“Ice”（冷敷）受傷部位馬上冰敷，以減輕炎症反應和肌肉痙攣，緩解疼痛、抑制腫脹；“Compression”（加壓）對受傷部位使用彈力繃帶等進行适當加壓包紮，減少出血滲出，緩解腫痛；“Elevation”（擡高）擡高受傷部位，利于血液回流，減少出血滲出，減輕腫痛。

(3)

家庭治療：血友病患者應在血友病診療中心接受多學科診療與随訪管理，在醫生指導下進行有計劃的家庭治療。

多數省份已建立血友病分級診療體系和血友病診療中心，血友病患者應就近到血友病診療中心接受由多學科醫護人員組成的綜合關懷團隊的規範診療與随訪管理。

家庭治療是血友病患兒在發生出血後自行或由家屬輸注凝血因子及在家庭完成護理康複。除病情不穩定和3歲以下嬰幼兒外，血友病患者應在多學科醫師指導下進行有計劃的家庭治療，患者及其家屬應接受相關教育和培訓，熟知RICE原則等急性出血處理方法。

(4)

血友病患者應盡量避免肌肉注射和外傷、手術，禁服阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥。

血友病患者應增強自我保護意識，減少和避免拔牙、肌肉注射及外傷，禁用阿司匹林、非甾體類抗炎藥及其他可能影響血小闆聚集的藥物。血友病患者應盡量避免各種手術和有創操作，如必須手術時應主動告知醫務人員，并進行凝血因子替代治療。

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