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烏梅丸可以治療上熱下寒嗎

圖文 更新时间:2024-12-25 17:48:29

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烏梅丸是《傷寒論》厥陰篇之主方,書中僅言其用于驅蛔、下利,但對于内、外、婦、兒科等多種疾病,此方均有大用。本文作者,河北中醫學院張再康臨床常用此方,文章探讨了寒熱并用之烏梅丸機理及其所主病證。


烏梅丸證病機通識

《傷寒論》厥陰一篇,病理深邃,最難疏解。烏梅丸為厥陰篇之總方,曆代醫家皆喜研習,其認識大緻可歸納為三。

烏梅丸可以治療上熱下寒嗎(烏梅丸使用新認知)1

安蛔論

蛔蟲有“得酸則靜、得苦則下、得辛則伏”的特性,而烏梅丸酸苦辛同用,治療蛔厥确有良效,因而後世奉為治蛔良方。然而據此把烏梅丸作為治蛔的專劑,則失之局限。陳元犀曰:“此為厥陰之總方,注家第謂蛔得酸則靜,得辛則伏,得苦則下,猶淺視乎烏梅丸也。”柯韻伯指出“看厥陰諸證與本方相符,下之利不止,又與主久利句合,則烏梅丸為厥陰主方,非隻為蛔厥之劑矣”。此外,他還指出:“仲景此方,本為厥陰諸證立法,叔和編于吐蛔條下,令人不知有厥陰之主方,觀其用藥與諸證符合,豈隻吐蛔一證耶!”《醫宗金鑒》、章虛谷皆強調烏梅丸為厥陰正治之主方。可見安蛔論有其局限的一面,不利于在臨床中靈活運用烏梅丸。

上熱下寒論

有衆多醫家持“上熱下寒”論,如南京中醫學院傷寒教研組編《傷寒論譯釋》說:“本證總的說來,是膈上有熱,腸中有寒”。其依據有兩方面:一是據《傷寒論》366條厥陰病綱要:厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。二是依據烏梅丸方組成以方測證。但“上熱下寒”之論表面看似有道理,實際上仍有許多問題值得推敲:上熱下寒證診斷指征是什麼?僅憑病家主訴心中煩熱、口渴口幹、食入即吐、腹中冷、下利之典型表現判斷嗎?臨床實難遇見。其“上熱下寒”的舌象、脈象指征是什麼?若熱多是否即舌紅、脈數有力?寒多是否舌淡、脈遲而無力?且熱的位置在膈上拟或胃中,寒的位置在胃中拟或腸中?可見“上熱下寒”之論最易為人接受,卻經不起推敲,是目前制約烏梅丸廣泛應用的主要原因。筆者以為說烏梅丸的病機為寒熱錯雜尚可,說上熱下寒卻并不妥當。

陰陽不相順接論

陳修園謂:“此方不特所以治厥,而可以治痢。凡陰陽不相順接,厥而下利之證,亦不能舍此而求方。又凡厥陰之變證不一,無論見蟲不見蟲,辨其氣化不拘形迹,皆可以烏梅丸主之”。陰陽不相順接何以獨在厥陰一經?白虎湯證、陽明腑實證等皆可緻陰陽不相順接而厥。這僅僅是厥證的普遍規律,不可概論厥陰烏梅丸證。

烏梅丸證病機新識

厥陰經包括手足厥陰二經,然足經長手經短,足經涵蓋手經,故厥陰病主要讨論肝的問題。厥陰篇的本質是肝經虛寒,以此形成全篇主線。何以如此呢?最根本的原因是肝應春,陰盡陽生,陽氣始萌而未盛,肝本身易發生陽氣的虛餒,故外感六淫、内傷七情或寄生蟲易導緻肝陽虛。

臨床用藥不當,緻肝陽虛者亦複不少。肝氣郁結而過用辛燥升散之藥,則易傷氣耗血,且又暗傷腎水以損肝木之根。肝火上炎而過用苦寒之藥,易損傷肝陽并緻氣血郁滞。肝氣橫逆,循經流竄全身或侮其所勝,而過用平肝之劑,易損傷肝氣。肝陰不足而肝火妄動者,過潤則有礙肝氣之條達,又與脾胃有礙。故臨床上以上諸法暫用尚可,久用輕則損傷肝之氣血,重則損傷肝陽。更有肝之陽氣素虛,然不察病機而犯虛虛之戒者。

肝陽既虛,不能疏洩調暢一身之氣機,肝中所藏相火即不能逍遙流行于周身以緻郁而化火。張錫純曾指出:“因肝主疏洩,中藏相火(相火生于命門寄于肝膽),肝虛不能疏洩,相火即不能逍遙行于周身,以緻郁于經絡之間,與氣血凝滞,而作熱作疼,所以熱劇之處疼亦劇也……安東人劉仲友,年五十許,其臂常覺發熱,且有酸軟之意。醫者屢次投以涼劑,發熱如故,轉覺脾胃消化力減。後遇診之,右脈和平如常,左脈微弱,較差于右脈一倍。詢其心中不覺熱,知其肝木之氣虛弱,不能條暢敷榮,其中所寄之相火郁于左臂之經絡而作熱也。遂治以曲直湯(山萸肉一兩、知母六錢、乳香三錢、沒藥三錢、當歸三錢、丹參三錢),加生黃芪八錢,佐萸肉以壯旺肝氣,赤芍藥三錢,佐當歸、丹參諸藥以流通經絡,服兩劑,左脈即見起,又服十劑痊愈。”

筆者認為烏梅丸證的機理為肝陽虛,陽氣不能生發敷布。然肝中又内寄相火,當肝陽虛而不得生發疏洩之時,相火亦不得敷布,以緻郁而為熱,此即尤在泾所雲:“積陰之下必有伏陽”。烏梅丸證的病機有陽虛陰寒内盛和相火内郁化熱兩方面,故形成了寒熱錯雜的病機。

烏梅丸可以治療上熱下寒嗎(烏梅丸使用新認知)2

烏梅丸臨床應用範圍廣

烏梅丸證的病機為肝陽虛夾有郁火,其中肝陽虛為主要矛盾,郁火為次要矛盾。此種郁火并非必在膈上或胃中,可以流竄全身。故不可囿于上熱下寒說,按圖索骥式地機械運用烏梅丸。肝主生發、疏洩,其政舒啟,其德敷和。肝的疏洩條達,在人體具廣泛的功能,中醫基礎理論教材多将其高度概括為兩個方面:肝主疏洩和肝主藏血。肝主疏洩具體體現在調暢氣機、調暢情志、促進脾胃運化、推動津血的運行輸布、調節男女生殖等五個方面。肝主藏血具體體現在貯藏血液、調節血量、防止出血等三個方面。一旦肝陽虛失其疏洩之職,則五髒六腑、氣血津液可呈現廣泛病變。故烏梅丸所主病證頗廣。

曆代醫家應用烏梅丸經驗

《千金方》《聖濟總錄》治冷痢;左季雲《傷寒類方彙參》雲:“此方治腹疼飲冷、睾丸腫疼、巅頂疼、胃府咳”。葉天士善用烏梅丸,治療嘔吐、胃疼、洩瀉、痢疾、久瘧、痞證及溫病。

近人袁尊山用烏梅丸加全蟲、蜈蚣、僵蠶等去川椒治療破傷風、中毒性腦病後遺症、乙腦後遺症等所緻的痙病;高體三在《論烏梅丸的方義和運用》一文中運用烏梅丸治療蛔蟲、經寒腹痛、虛寒性肚痛、慢性附件炎、虛寒性白帶、慢性結腸炎、慢性腸炎、慢性痢疾、虛寒性胃疼、慢性前列腺炎、陽痿、遺尿、坐骨神經痛、慢性三叉神經痛及脫肛、子宮下垂等;龔志賢在《烏梅丸治花翳白陷》中講述運用烏梅丸治療翳内陷(慢性角膜炎、角膜潰瘍)經驗。

臨證應用烏梅丸經驗

筆者在臨床上将烏梅丸用于寒熱交作、頭痛昏厥、痙搐轉筋、脅脘脹痛、納呆嘔吐、嗳氣下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛經、陰縮陰痛、目痛甚或煩躁,或其氣上脫而喘、下膿血、咽痛、口舌赤爛、口渴、善饑、心煩等,以西醫病種計有心腦血管病、肝膽病、胃腸病、神經系統疾病、糖尿病、婦科病等。

據筆者的體會,應用烏梅丸所掌握的主要指征有:①脈弦按之無力。弦為肝之脈,肝陽虛者,溫煦不及緻脈拘急而弦。其弦,可兼緩、兼滑、兼數、兼濡等,然必按之減;②舌象:舌淡苔白潤或白中帶黃潤,舌邊尖或根部可有紅點;③具有肝經症狀:懈怠、憂郁、膽怯、頭暈肢麻、四肢畏寒、脅脘脹痛、抽搐轉筋、陰痛囊縮、寒熱交作等。數症可并見,或僅見一症,又具上述之舌脈者,即可使用烏梅丸來進行治療。

烏梅丸的制方特點

張仲景《金匮要略》雲:“夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之……肝虛則用此法,實則不在用之”。《内經》雲:“肝苦急,急食辛以散之,以辛補之,以酸瀉之”。秦伯未《謙齋醫學講稿》:“溫肝:寒邪傷肝,當用溫劑辛散,肝髒本身陽不足,宜以溫養助長生氣升發,概稱曰溫,意義不同。補肝陽的方法,必須在養血中佐以溫藥升發,不能單用溫熱”。

烏梅丸的制方特點充分體現了溫肝陽、洩郁火的治療特色。烏梅丸中,烏梅300粒,實測約為570克,去核後,所剩烏梅肉實測約為192克,其量獨重。方中重用酸斂之烏梅,并用醋浸制,同味相求,增強其酸性,與當歸相伍補益肝陰,以成陰生陽長之義。

另外,烏梅味酸可斂散越之氣以固本元。《醫學衷中參西錄》雲:“凡脫,皆脫在肝”,故重用味酸之山茱萸救脫,與烏梅丸重用烏梅理出一轍。附子、桂枝、幹姜、川椒、細辛溫肝陽;川椒、細辛味辛又可理氣通陽疏肝;黃連、黃柏苦寒以洩熱,與細辛、川椒相伍共奏辛開苦降以洩郁熱之功;人參、米飯、白蜜補氣健脾養胃,培土以制肝,正是“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的意思。

筆者運用本方,若無真氣脫越之象,烏梅常減量使用。熱重者加大寒藥用量,或稍加龍膽草;寒重時加大附子用量,或加吳茱萸;氣虛重時加生黃芪;陰血虛重者加生白芍;腎氣虛者加巴戟天、仙靈脾等;清陽不升加柴胡、升麻、桔梗等;兼有瘀滞加桃仁、紅花、丹參、郁金等。

烏梅丸可以治療上熱下寒嗎(烏梅丸使用新認知)3

驗案

寒熱往來案

冀某,女,51歲。

晝則身如冰水浸,自心中冷不可禁,雖穿厚衣不解;夜則身熱如焚,雖隆冬亦必裸卧,盜汗如洗,頭痛、左脅及背痛。情志稍有不遂則心下起包如球,痞塞不通,胸中窒塞。飲食、二便尚可,年初經絕。脈沉弦寸滑。先後住院11次,或稱為更年期綜合征,或稱為内分泌失調,或稱為自主神經功能紊亂。

處方:烏梅6克、炮附子15克、細辛4克、幹姜5克、桂枝10克、當歸12克、黨參12克、黃連10克、黃柏6克、川椒5克。二劑寒熱除、汗止、心下痞結大減,四劑而愈。已五年,生活正常,未再發作。

奔豚案

某男,63歲。

病奔豚三十餘年,自覺有氣從小腹上攻,攻至腹則腹脹痛,攻至胸則胸中憋悶疼痛,呼吸窒塞,欲死,連及頭頸後背兩臂皆憋脹痛,痛苦殊甚,全身無力,繼則大口頻頻嗳氣,氣噴湧如山崩,氣出則諸症稍緩,須臾複作,一日發作二三次或十數次,逐年趨重,情志波動時更重。脈弦大按之減,兩尺沉。西醫診斷冠心病、胃神經官能症、吞氣症等。中醫診斷為奔豚,乃肝腎陽虛、厥氣上逆。

處方:烏梅6克、炮附子15克、幹姜5克、桂枝12克、茯苓15克、白術10克、川椒5克、細辛4克、黃連8克、黃柏4克、黨參12克、當歸12克、沉香4克。此方加減,共服24劑,諸症漸減而愈,已二年未再發。

暈厥案

蘇某,女,37歲。

每次行經則頭暈嘔吐,目系抽痛眼不能睜,時時暈厥,一日三五度不等,寒熱交作,少腹寒痛,經血暗少,約五日後,經淨方漸緩,已七八年,屢治不愈。脈沉弦細澀,舌淡而暗。乃肝陽肝血皆虛。

處方:烏梅5克、桂枝10克、炮附子10克、幹姜4克、川椒4克、細辛4克、當歸12克、黨參12克、川芎7克、五靈脂12克、蒲黃8克、烏藥8克、元胡10克、黃連8克、黃柏4克。經欲行時開始服用直到月經幹淨,每月服六七劑,素日服人參養榮丸,連服三月而愈,已二三年,經期生活勞作正常。

脅痛案

張某,女,38歲。

近來出現右脅肋隐痛不适,食欲不佳,自覺全身酸懶不适。望其面色晦暗不舒,精神不振。舌尖略紅苔白而略厚,脈弦濡無力。診為肝陽不足,夾火夾濕。

處方:烏梅10克、桂枝10克、炮附子6克、幹姜4克、川椒4克、細辛4克、當歸10克、黨參10克、黃連6克、黃芩6克、柴胡6克。四劑病愈,已四年未再發。

藥多源于自然界的植物、動物、礦物,藥用部位含有一定的藥物成分,但也常帶有一些非藥用部分,而影響療效,并且不同藥用部位藥效有異。而原藥材在發揮治療作用的同時,也可能出現一些不良反應,這就需要通過炮制,調整藥性,增利除弊,以滿足臨床治療要求。今天小編給大家帶來的這本書,堪稱中藥飲片移動的“博物館”。這本書就是——

烏梅丸可以治療上熱下寒嗎(烏梅丸使用新認知)4

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