前言：肺部占位若是氣管鏡做不到的地方，考慮肺癌又沒有拿到病理依據，直接手術又怕如果良性不甘心。這時最主要的手段是PET-CT檢查或肺穿刺活檢。但PET仍無法達到肯定能确診的程度，穿刺才是病理診斷。可在臨床實際當中，穿刺也存在假陰性（假陽性基本不可能）。那麼這穿刺是不是一定要做呢？什麼情況下該做，什麼情況下不必要做？如果穿刺了是陰性結果，可以放心讓病人出院休養嗎？今天，我們通過一個病例的來說明下自己對這個問題的看法：

金華的某A，今年73歲，男性。檢查發現右上肺占位，腫瘤篩查指标正常，血常規與CRP正常，臨床有反複咳嗽、咳痰2年餘（考慮慢支的關系，近期也許同時有病竈的影響）。一年前還在外院做過支氣管鏡，也未見确切異常。我們先來看他這次的胸部CT圖像：

上圖示病竈

上圖桔色箭頭示血管進入病竈，較粗；紫色箭頭示病竈與胸膜間似乎有所牽拉；紅色箭頭示病竈

上圖桔色箭頭示血管進入；紅色箭頭示病竈

上圖示病竈邊緣不太光整，内部密度不太均勻

上圖紫色箭頭示葉間胸膜受牽拉，病竈邊緣部分見到細毛刺

上圖示縱隔窗實性

上圖示縱隔窗密度不均

上圖示縱隔窗病竈有膨脹性，内部有強化較明顯的條索狀（新生血管？）

上圖示縱隔窗病竈表面欠平整，中間有小空洞，密度不均，局部似有壞死（空洞旁邊）

上圖示病竈快要消失的層面

這樣的病竈從影像上看，首先是要考慮肺癌的，而且較為典型。醫生先給做了氣管鏡，但未見到腫瘤病變，刷檢結果如下：

找到輕中度核異質細胞，要說确定肺癌還依據不夠一點。因為病竈較大，若要手術，基本上應該肺葉切除的，所以當時他科主管醫生與患方溝通後又進行了肺穿刺活檢：

上圖黃色箭頭示穿刺針進入的地方，位置還是非常好的，應該容易穿到有價值的病變組織。但穿刺結果未見腫瘤：

病理不支持！怎麼辦？是抗炎治療了先出院随訪，還是仍手術？如果穿刺陰性仍予以手術，感覺穿刺失去了價值；如果不手術放回去，這樣影像表現的病竈能放心認為是慢性炎嗎？患者家屬找到我，問我的意見，應該如何。我們先再來看看病竈的影像細節：

上圖是穿刺時的某個層面，病竈的細毛刺征比較明顯（藍色箭頭），病竈的邊緣是不平的，而且有細短的毛刺樣突向周圍肺組織，這可是惡性的特征

桔色箭頭示病竈周圍血管征明顯，有較粗的血管進入病竈，較細的也有

上圖箭頭示強化的血管與病竈關系密切，而且有被病竈侵犯影響的感覺，部分界限是不清楚的

上圖紫色箭頭示明顯的葉間胸膜牽拉，紅色箭頭示病竈，中間還有空腔，邊緣有細毛刺，感覺上病竈就是有收縮力而僵硬的

上圖示病竈内部有條索狀的強化影，考慮是病竈内的新生血管可能性大

上圖也見細毛刺，但不是特别廣的範圍，有的邊緣還是相對比較光滑了點

上圖示病竈強化不等，表現不平，中間有空洞，空洞旁邊有偏低密度區（壞死？）

上圖示病竈膨脹分葉，表面不平，像個土豆

上圖示病竈密度不均，有偏低密度的區域

上圖黃色箭頭示空洞形成，病竈表面不平

從影像的細節上看，有許多的影像表現是惡性的征象，這樣的病竈我是認為必定惡性的，即使肺穿刺陰性！應該是假陰性，或者說，肺穿刺活檢陰性并不足以讓我認為它可排除肺癌，而是高度懷疑該陰性是假陰性。仍強烈建議手術切除，可以直接做肺葉切除并清掃淋巴結。患方接受了我的建議，頭天剛辦理出院的，次日又到我們科辦理了住院手續。完善相關檢查後，我們很快為其進行了“單孔胸腔鏡下右上葉切除及淋巴結清掃術”，手術順利，術後大體肉眼看就是典型的肺癌，中間壞死空洞，腫瘤質硬，收縮力強，表面不平，切面魚肉樣。術後病理确認是浸潤性腺癌，下面是石蠟病理報告：

那麼今天引出的話題是：肺占位到底要不要穿刺活檢？如果影像表現典型，相關檢查沒有确切遠處轉移，穿刺後确認是肺癌，需要手術治療；穿刺後陰性，因影像上仍考慮肺癌，不手術也不放心，特别是實性的病竈，惡性程度相對會高些，所以基本仍宜手術，即使暫不手術，也得非常短的時間就要複查，無吸收好轉還是得手術。尤其實性占位的話，觀察随訪還可能延誤病情，導緻轉移從而失去根治切除的機會。近日在專業群裡還有同道發了一篇肺穿刺增加胸膜種植轉移機會的文章：

我英文水平太差，也怕閱讀本文的大衆也不一定看得懂，我用有道詞典翻譯了下，得到如下信息：

這篇文章主要想回答"術前肺穿刺活檢是否會增加胸膜種植（複發）”這一問題。結果揭示術前經胸肺活檢與肺癌胸膜複發增加和55歲以下患者生存期減少相關。所以作者提醒早期肺癌的診斷中要謹慎應用經胸穿刺活檢。而且經皮肺穿刺活檢伴随并發症高達38.89%，其中氣胸是最常見的并發症。

我覺得現在凡事講循證依據，其實有時候隻想想也是這麼回事。肺癌的轉移方式包括種植轉移，這是确定的，本來在肺實質内的病竈，你弄個針穿穿破，途經正常肺實質、髒層胸膜、胸膜腔、壁層胸膜、胸壁肌層、皮下組織層、皮膚層這麼多結構，理論上肯定就可能會導緻腫瘤被帶到病竈外面來，這個路徑中都可能會脫落或種植轉移，這是顯而易見的，但就得有對比研究，有證據，有數據！唉，怎麼說呢？

那麼是不是肺穿刺活檢就沒有存在的必要呢？那也不是，而且是非常好的一種診斷手段。隻是個人以為，要注意以下幾點：

1、肺穿刺活檢最合适的适應證是：已經确定不适合手術，但淺表或其他方法取不到組織做病理診斷。這時候肺穿刺活檢一方面得以病理确診（假陰性可再穿刺），二來可基因檢測等用以指導後續保守治療方案的選擇。

2、肺穿刺活檢相對合适的适應證是：雖可手術的病竈病人堅決不手術的，穿刺才能确診類型以指導後續治療。

3、肺穿刺活檢可選的适應證是：病竈影像表現不典型，位于非外周部位，是否惡性真的難以判斷。若直接手術需切除範圍廣，比如肺葉切除。此時若能在術前明确可以幫助醫患雙方下定決心手術或短期觀察随訪。

4、肺穿刺活檢不宜采用的包括：（1）影像表現非常典型，惡性可能性很大，穿刺假陰性也無法除外的；（2）位于肺外周部位的病竈，能直接楔形切除的。這時候肺穿刺是惡性仍是要手術，不能确定惡性病竈放着仍擔心事，局部楔切非常方便，創傷小，又去除病竈，兼具診斷與治療雙重作用。當然若影像已經基本可斷定良性的，并不一定要穿刺或手術幹預，隻需随訪關注；（3）結節過小，比如亞厘米，穿刺相對有難度，容易取不到病竈關鍵的部分的；（4）病竈靠近肺門部，或大血管，風險高的，或者位置不佳，進針角度有困難的。

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