兒科重症有哪些操作?日前，中華醫學會第二十三次全國兒科學術大會在廈門圓滿舉辦，下面我們就來說一說關于兒科重症有哪些操作?我們一起去了解并探讨一下這個問題吧!

兒科重症有哪些操作

日前，中華醫學會第二十三次全國兒科學術大會在廈門圓滿舉辦。

中國醫科大學附屬盛京醫院劉春峰教授、上海交通大學醫學院附屬新華醫院朱曉東教授、中山大學孫逸仙紀念醫院覃麗君教授及中國醫科大學附屬盛京醫院楊妮教授出席“生物标志物兒科臨床應用”羅氏診斷衛星會，同來自兒科、急診、ICU、心内科等多領域專家，就生物标志物在兒科診療中的臨床價值和應用前景進行了深入的探讨與交流。

劉春峰教授擔任研讨會主席并在會上指出：

“

細菌感染、呼吸道感染、心肌炎等都是兒童常見疾病，其引起的并發症及相關潛在風險都是兒科臨床診療中不容忽視的的重要問題。

近年來，随着對生物标志物應用研究的逐漸深入，一批優秀生物标志物，包括降鈣素原（PCT）、白細胞介素6（IL-6）在内的感染生物标志物，在細菌感染的輔助診斷、指導抗生素的合理使用；以及高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnT）和氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）在内的心髒标志物、在急、慢性心肌損傷、心衰等兒科急重症領域的臨床應用價值日益凸顯，對于不斷提升兒科臨床診療水平和治療效果具有重要意義。

圖：IL-6的血清濃度水平增高早于PCT和CRP，在兩小時即達到峰值

“多指标聯合檢測是生物标志物臨床應用的重要發展趨勢。PCT聯合IL-6檢測用于細菌性感染的輔助診斷，可避免單一指标對感染類别判斷的誤差，提高檢測結果對感染性疾病早期診斷和預後判斷的臨床參考價值。”朱曉東教授強調，“研究證實，以PCT＞0.5 ng/mL、IL-6＞120.0 pg/mL為cut-off值進行聯合檢測，其敏感性、特異性、準确性、陽性/陰性預測值均高于單項檢測。”

結合兒科臨床工作中的重症感染案例，楊妮教授進一步闡述了PCT、IL-6與CRP聯合檢測在感染性疾病中的臨床價值，“早期聯合應用PCT/IL-6/CRP，有助于判斷細菌感染與否、提示感染嚴重程度，尤其是感染加重有髒器損傷時，能輔助臨床醫生早期診斷膿毒性休克。”

動态監測PCT水平

指導兒科臨床抗生素合理使用

肺炎是最常見的兒童疾病之一，也是全世界兒童因感染導緻死亡的主要原因。

由于現階段相關指南均缺乏明确的病原體診斷方法，小兒用藥仍存在抗生素濫用、過量使用等問題。因此，積極尋找有效指标協助臨床準确判斷細菌感染、更早做出适當治療決策，對指導兒科重症感染治療及抗生素合理使用意義重大。

PCT水平與呼吸系統疾病嚴重程度相關，目前已有大量循證醫學證據證實PCT可安全有效監測抗生素使用。2012年頒布的《降鈣素原急診臨床應用的專家共識》對PCT指導膿毒症患者抗生素用藥方案進行了詳細建議：

若PCT<0.1 ng/ml，不建議使用抗生素；

PCT>0.5 ng/ml 提示存在嚴重細菌感染或膿毒症，排除其他導緻PCT增高的原因，需要開始抗生素治療；

急診中PCT>0.25 ng/ml 亦可提示感染。

此外，PCT水平還可作為抗生素療效判斷的标準并指導确定抗生素療程：若治療開始72小時内，每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，可繼續使用原抗生素方案；若治療最初幾天内PCT不降，提示該治療方案效果不佳，應調整；若PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗生素治療。

一項納入319名無并發症兒童社區獲得性肺炎（CAP）患兒的研究結果顯示，在兒童社區獲得性呼吸道感染中，PCT監測抗生素應用可減少抗生素暴露，使15%的兒童避免使用抗生素，并縮短了大多數兒童的抗生素療程。[2]

ProPAED研究比較了PCT監測抗生素應用與常規治療對急診CAP患兒的作用。研究證實，CAP患兒采用PCT監測抗生素應用方案減少抗生素療程最顯著（可達3.4天）。研究還顯示持續監測PCT能夠降低CAP患兒總體抗生素暴露且不影響患者安全性指标，與其他成人研究結果一緻。未來，兒童人群特定PCT臨界值的确定可能将進一步改善PCT監測抗生素應用方案對兒童CAP的作用。[3]

朱曉東教授在會上總結：“國内外多項研究已證實PCT在監測兒童CAP抗生素應用中的作用。動态監測PCT能夠有效指導抗生素的臨床使用，并幫助減少抗生素用量、用藥時間、住院天數以及抗生素相關的不良事件數。”

為保證檢驗結果與臨床解讀的準确性、最大化實現PCT臨床應用價值，檢測方法的标準化與溯源性至關重要。基于電化學發光法的羅氏診斷BRAHMS PCT檢測兼具全自動、全定量、溯源性等性能優勢，聯合羅氏IL-6檢測能夠為臨床決策提供可靠的檢測結果。

科學應用hs cTnT

助力小兒心肌損傷的早期診斷、快速分診

小兒肺炎是兒科四大常見死亡原因之一，而心肌損害是小兒肺炎的嚴重并發症；同時兒童急性上呼吸道感染和腸道感染亦是心肌炎的誘因。

心肌炎臨床表現可以是急性或慢性，但與成人不同，兒童急性心肌炎、病毒性心肌炎多見，且兒童暴發性心肌炎達死亡率高（20%~30%）。新生兒暴發性心肌炎達死亡率更高達50%，起病急、進展快、預後兇險，因此早期診斷、及時幹預是關鍵。

多項研究結果顯示，心梗生物标志物肌鈣蛋白無論在由系統性疾病引起的兒童心肌損害，還是病毒感染引起的急性心肌炎和暴發性心肌炎中均有顯著升高，且肌鈣蛋白的升高程度與心肌損害的嚴重程度相關。

有研究表明（Acta Pediatrica ISSN 0803-5253）與對照組相比，急性心肌炎和暴發性心肌炎組患兒肌鈣蛋白水平顯著升高；與急性心肌炎組患兒相比，暴發性心肌炎組患兒肌鈣蛋白水平更高，因心肌炎而死亡的患兒組肌鈣蛋白水平顯著高于存活患兒組，證實肌鈣蛋白水平可以預測兒童心肌炎的嚴重程度和預後。[4]

“與傳統标志物相比， hs-cTnT是特異性更佳的心肌損傷标志物，能檢測更低的阈值，”覃麗君教授指出，“需特别注意的是，與成人不同，小兒高敏肌鈣蛋白的截斷值尚無統一标準。根據意大利一項大規模人群研究，hs-cTnT在兒童中第99百分位數低于成年人，男女性别無顯著差異。因此，采用高靈敏度檢測，盡早篩查至關重要。”

目前，臨床實踐和指南共識要求hs-cTnT需滿足以下兩個标準：參考範圍上限第 99百分位值的檢測不精密度（CV）應≤10%；第99百分位以下可檢測到至少50% 的表觀健康人群（LoD）。羅氏診斷新一代hs-cTnT檢測第99百分位CV值為9%，89%的表觀健康人群能被檢測到LoD，最低檢測濃度僅3 ng/L，能夠為臨床及時篩查、快速分診提供有力支持。

檢測NT-proBNP水平

支持小兒心衰及多疾病診療管理

近年來， BNP和NT-proBNP在急、慢性心衰患者臨床診斷、危險分層、預後評估和療效監測方面的應用日益廣泛。二者臨床應用價值相似，但由于NT－proBNP半衰期長，穩定性好、個體内變異小，更易于檢測，成為臨床更為理想的心衰标志物。

根據2006年發布的《小兒心力衰竭診斷與治療建議》，NT-proBNP水平可以鑒别兒童呼吸窘迫的原因是由心源性或肺源性所緻，其在心肌病導緻的急性心力衰竭中水平升高，和心力衰竭嚴重程度有相關性；心衰臨床表現無特異性，因此相比于臨床表現，NT-proBNP 為兒童心力衰竭診斷提供了一個好的客觀指标，升高程度與預後相關。

NT-proBNP＞1500-3000（ BNP＞300 pg/mL）多數考慮心力衰竭，NT-proBNP<300 pg/mL可排除心衰所緻的呼吸困難。此外，NT-ProBNP對兒童肺炎合并心衰和膿毒症風險同樣具有預測價值。

“但需要注意的是，與成人不同，NT-proBNP在嬰幼兒測值偏高，随年齡的增長逐漸降低接近成人的水平。新生兒期最高，10歲以後接近正常成人值，沒有顯著性别差異，因此成人指南并不适用于兒童。建議不同年齡組的兒童心衰診斷，應設定NT-proBNP水平不同截斷值，而理想的截斷值可以根據ROC曲線、敏感性、特異性和J值進行設定。”覃麗君教授強調。

此外，NT-proBNP在川崎病、兒童肺高血壓診療、兒童擴張性心肌病轉歸及評估兒童癌症幸存者長期心血管風險中都具有重要臨床價值。

參考文獻：

[1] J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1605-8.

[2] Susanna Esposito, et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1939-1945

[3] Baer G et al. Procalcitonin guidance to reduce antibiotic treatment of lower respiratory tract infection in children and adolescents (ProPAED): a randomized controlled trial. PLoS One. 2013 Aug 6;8(8):e68419..

[4] Acta Pediatrica ISSN 0803-5253 *第三代cTnT檢測

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