一、血管前置

血管前置（VP）是指部分胎兒血管位于胎兒先露前方，跨越宮頸内口或接近宮頸内口。前置的血管無胎盤組織保護，易破裂發生出血。

（一）血管前置的發生及臨床

根據前置血管的不同可以将VP分為兩種類型：繼發于帆狀臍帶附着的血管前置稱為VP-Ⅰ型，發生于一個或多個胎盤葉或副胎盤之間連接血管的前置稱為VP-Ⅱ型。據文獻報道VP發生率為1/2000～1/6000。與前置胎盤不同的是，VP對胎兒影響明顯大于對孕婦的影響。破膜後沒有任何保護的前置血管可能發生破裂引起胎兒失血；由于胎兒血容量約為80～100ml/kg，少量的出血即會對胎兒産生重大的影響，可能立即危及胎兒生命。

破膜後出現陰道大量流出新鮮的血液，或合并難以解釋、難以糾正的胎兒心動過緩時，應當考慮到VP。

（二）超聲顯像檢查

1987年， 第一次報道使用2D-US診斷VP，後來，研究者發現使用CDFI檢查可以增加VP診斷的準确性。

2D-US可以采取TAU或結合使用TVU、TSU檢查VP。在宮頸内口上方顯示數個或多個圓形無回聲及血管（圖1A），CDFI顯示不同于子宮動脈血流的胎兒動脈低阻力血流（圖1B）時應當考慮VP。胎盤的顯示及臍帶附着部位的檢查有助于VP診斷，如果發現帆狀臍帶附着、分葉胎盤、多葉胎盤等，結合陰道大量流出新鮮血液則強烈支持VP的診斷。需要注意的是二維超聲顯像檢查可能沒有任何異常發現，對于需要排除或可疑VP的病例，使用多普勒能量圖或CDFI檢查，如果在宮頸内口處顯示或寡或多的動脈和（或）靜脈血流即應做出VP的診斷。少量的出血、在宮頸内口處形成血腫可影響前置血管的顯示，反複多次2D-US或在血腫吸收以後有可能發現前置血管。

圖1血管前置

三維超聲顯像檢查（3D-US）及三維彩色多普勒血流顯像（3D-CDFI）對血管前置更具診斷價值。3D-US及3D-CDFI可以更好地辨認子宮頸内口，對内口處的血管更容易顯示其空間結構狀況、追蹤其走行、顯示其與子宮頸内口的關系。

（三）超聲檢查意義

在宮頸内口處顯示血管回聲及血流信息需要與臍帶先露進行鑒别。位于前羊水内的臍帶是遊離的，在檢查過程中如果發現血管呈漂浮狀、位置可以發生變化，或随母體體位改變、胎兒先露部移動而移動或上移至宮腔内則可排除VP；仔細檢查胎盤形态、顯示臍帶附着位置和附着狀态對鑒别診斷也很有幫助；破膜後先露的臍帶可以脫出至宮頸管内或更低，而前置的血管則不會出現下移。另外，VP也需與前置胎盤時胎盤邊緣下方的母體靜脈或靜脈窦進行鑒别，後者聲像圖上類似于VP，但這些來自子宮肌層的血管常靠近子宮下段或宮頸邊緣，頻譜多普勒或CDFI顯示其内部血流為母體動脈或靜脈頻譜而得以與前置血管相區别。

超聲檢查在産前診斷VP具有重要的作用和臨床意義。産前明确VP可以挽救大多數胎兒生命。一項回顧性研究報道，在産前發現血管前置的病例中，97％的胎兒能存活；而沒有做出VP診斷的病例中，胎兒的死亡率可以高達56%。

2D-US發現胎盤低置狀态或前置，尤其是可疑臍帶帆狀附着或胎盤分葉時，不論有無陰道流血都要應常規對宮頸内口進行細緻觀察；宮頸口處的CDFI檢查及3D-US檢查對診斷VP更有幫助。

二、植入性胎盤

正常胎盤與子宮蛻膜結合形成子宮-胎盤循環供應胎兒生長必需的氧氣和營養物質，排出胎兒代謝廢物，并在第三産程中與子宮壁分離、排出。病理情況下胎盤絨毛侵入蛻膜或深入甚至穿透子宮肌層形成胎盤植入。正常妊娠胎盤植入的發生率為0.9%，但瘢痕子宮妊娠的胎盤植入發生率可達93‰，胎盤前置時植入性胎盤的發生率達25%～50%。

（一）形成及分類

絨毛的過度侵入和蛻膜的發育不良可能在植入性胎盤的形成中發揮了重要的作用。已經發現，在以前刮宮、剖宮産、經宮腔子宮肌瘤剝除等可能出現子宮瘢痕的部位容易發生胎盤植入，子宮肌瘤、子宮下段、子宮殘角等部位也容易形成胎盤植入。

根據胎盤絨毛侵入的深度、與子宮壁的關系，可以将植入性胎盤分為三種情況：絨毛侵入蛻膜、與子宮肌層接觸時為粘連性胎盤，絨毛穿透蛻膜侵入子宮肌層時稱為植入性胎盤，當絨毛穿透子宮肌層和漿膜層時稱為穿透性胎盤；根據病變的範圍可以分為部分植入性胎盤或完全性植入性胎盤。

在妊娠過程中植入性胎盤可以沒有任何臨床表現，或可能由于蛻膜的發育不良、不能滿足胎兒發育需要引起胎兒宮内發育遲緩。胎兒娩出後胎盤部分或全部不能與子宮壁分離娩出，引起反複陰道流血，尤其是部分性植入性胎盤由于胎盤部分剝離、子宮壁血管不能閉合可能引起嚴重的陰道出血，常常需要子宮切除方可挽救孕婦生命。

（二）2D-US

盡管胎盤附着于子宮壁并與子宮壁密切結合，正常胎盤的2D-US仍能顯示子宮與胎盤的回聲層次，如低回聲的子宮肌層、平滑的基底闆回聲及胎盤實質。顯示這些層次的變化有助于植入性胎盤的診斷。

在聲像圖上胎盤的層次消失可能是在2D-US最初的發現。胎盤植入程度不同聲像圖顯示不同。胎盤粘連時可以發現胎盤基底層回聲模糊或消失，胎盤後方的低回聲“透明區域”消失（圖2A、B）。需要注意的是這些回聲并不是診斷胎盤粘連或植入的可靠指标，但發現此回聲并結合胎盤低置、前置，或相關的病史，如子宮手術和剖宮産史并胎盤附着在手術瘢痕區域、多次流産史等，應當考慮有胎盤植入的可能。

随着胎盤植入的加重，正常妊娠時胎盤後方子宮肌層厚度一緻(厚度約1～2cm)、均勻的回聲顯示不均勻性變薄、消失，CDFI顯示局部血流增多、紊亂（圖2C）。形成穿透性胎盤時除顯示子宮肌層消失外，還可以顯示子宮漿膜層的線狀強回聲消失，與胎盤一體的紊亂回聲穿過子宮肌層及其漿膜層向外突出。在中晚期妊娠中胎盤實質也會出現異常改變，血管不規則擴張形成多發性不規則的腔隙樣無回聲。

圖2植入性胎盤

不同部位穿透性胎盤2D-US有明顯的不同。毗鄰膀胱的子宮前壁穿透性胎盤可以形成典型的聲像圖改變，向外侵蝕的絨毛組織穿透子宮漿膜層後繼續穿透膀胱壁，形成突出的、結節狀、增厚且不均勻的膀胱壁（圖3），結合病人出現血尿，不難做出穿透性胎盤的診斷；子宮後壁的胎盤植入常由于胎體的影響難以做出診斷；子宮體部、底部的穿透性胎盤可以引起腹腔積液，但多數因出血量少、受妊娠子宮的影響難以顯示。

圖3植入性胎盤累及膀胱壁

不同妊娠期胎盤植入可有不同的聲像圖表現，以下發現有助于植入性胎盤的診斷：

1.早期妊娠：①妊娠囊種植于子宮下段，②胎盤種植部位顯示多個不規則血管腔隙和③孕囊種植于前次剖宮産瘢痕處（瘢痕處異位妊娠）；

2.中期妊娠：胎盤實質區域顯示多發的血管腔隙；

3.晚期妊娠：①胎盤後方的正常低回聲分界缺失，②胎盤實質區域顯示多發的血管腔隙，③子宮漿膜-膀胱分界異常（包括中斷、增厚、不規則、血管增多等），④胎盤後方子宮肌層厚度＜1mm和⑤胎盤血管增多并穿入子宮壁、CDFI于胎盤後血管腔隙内顯示雜亂血流等。

（三）臨床意義

植入性胎盤是一種嚴重的妊娠并發症，以前認為本病罕見，近年來發生率在不斷上升，從0.04%上升到0.9%，處理不當可以出現危及生命的産時或産後出血，是産後急診子宮切除的常見原因。Hudon等報道在妊娠11～14周即有可能通過顯示胎盤後方的不規則的血管間隙提示胎盤粘連。對于子宮術後妊娠的孕婦要特别注意子宮瘢痕處的妊娠發生胎盤植入的可能，早孕期TVU可能是理想的診斷方法，但仍然認為做出明确的診斷是困難的。2D-US高度懷疑胎盤植入而不能肯定診斷時，磁共振（MRI）檢查可對診斷提供很好地幫助：2D-US的敏感性是89%，特異性52%，陽性預測值74%，陰性預測值 28%；而MRI檢查的敏感性85%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值40%。

(有專業需求的可參考《實用胎兒電子監護學》，人民衛生出版社，2016)

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