審理法院：　銅仁市碧江區人民法院

案　　号：　（2019）黔0602民初3605号

案　　由：　健康保險合同糾紛

裁判日期：　2020年09月18日

重疾險關于嚴重川崎病的保險責任有明确解釋，被保險人一方僅證明其有川崎病，不能獲賠。

自保件情況下，保險公司的提示說明義務輕。

2018年7月20日，原告祝小凡的父親祝某2在被告富德保險公司為祝小凡投保了一份富德生命倍健康重大疾病保險、富德生命附加倍健康兩全保險，該保險合同共計54頁，含保險單、保證價值表、主險合同（富德生命倍健康重大疾病保險條款）、附加合同（富德生命附加倍健康兩全保險）、個人保險投保單、代理人報告書。

原告法定代理人祝某2系代理公司在職業務員，該筆業務的保險銷售人員與投保人為同一人，屬于自保件。

本保險合同定義的重大疾病按照“第二十八條重大疾病分組”分為3組：惡性腫瘤及髒器衰竭組、心血管相關疾病組、其他綜合疾病組。

第二十七條的七十五項為嚴重川崎病，川崎病是一種表現為發熱、結膜炎、頸部淋巴結腫大、皮疹及手／腳腫脹的系統性血管炎。符合本保障的川崎病須同時符合下列所有條件：

1.有1條或以上的冠狀動脈出現持續擴張或動脈瘤形成，擴張及動脈瘤的直徑最少為6毫米；

2.在小兒心髒專科醫生就此疾病作出初步診斷後，該擴張或動脈瘤已持續最少6小時

3.理賠時必須提供超聲心動圖和血管造影的診斷證明。

富德保險公司的工作人員自合同簽訂後通過電話形式向原告祝某1的法定代理人祝某2作了回訪并錄音。

原告祝某1因病于2019年7月1日至9日在銅仁市人民醫院住院治療，其被該院診斷患有急性支氣管炎、川崎病、鼻出血、急性鼻炎。

2019年7月1日，祝某1在銅仁市大小正常範圍，室間隔及左室後壁不厚。房室間隔連續性好，未見回聲失落。左冠狀動脈内徑約2.6ｍｍ，顯示段長約8.7ｍｍ，右冠狀動脈内徑約2.0ｍｍ，顯示段長約8.9ｍｍｍ。

原告關于要求二被告連帶支付保險金30萬元的訴請，本案中，原告雖患有川崎病，即左冠狀動脈内徑約2.6mm、右冠狀動脈内徑約2.0mm，但其不符合案涉保險合同條款對于“川崎病”的定義，不在被告富德保險公司的保險責任範圍之内，故對原告要求二被告連帶支付原告保險金30萬元的訴請，本院不予支持。

原告關于案涉保險合同提高了嚴重川崎病的标準，條件過于苛刻，川崎病患者幾乎不可能達到保險合同約定條件的意見，因原告未能提供證據證實，本院不予采納。原告關于被告對保險合同沒有對格式條款進行合理說明和提示義務的意見，因案涉保險合同系原告法定代理人祝某2作為富德保險公司的保險代理人與其自己簽訂，再根據被告提供的錄音回訪，能夠證實被告已經盡到了合理說明和提示義務以及原告對該保險産品的相關内容均已了解。故對該意見，本院不予采納。

駁回原告祝某1的訴訟請求。

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