小編按：經内鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

是在十二指腸鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，可使膽管和胰管在X線下逆行顯影。由于ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段。今天就和小編一起來了解一下ERCP的适應證和可能的并發症吧~

圖1 ERCP操作示意圖-外部觀（圖片來自網絡，侵删）

圖2 ERCP操作示意圖-内部觀

圖示疾病為膽總管結石（圖片來自網絡，侵删）

ERCP最初是一種檢查手段，但随着技術逐步成熟，在ERCP基礎上，可以同時進行内鏡下乳頭括約肌切開術(EST)、内鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(EPBD)、内鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術(EPLBD)、經内鏡鼻膽管引流術(ENBD)、經内鏡膽管内引流(ERBD)等微創手術。

相比于外科手術，ERCP治療操作時間短、創傷小，恢複快、并發症少，已成為衆多膽胰疾病首選的診療方法。

随着影像技術的進步，磁共振胰膽管造影(MRCP)因其無創、無X線、不需造影劑等優點已逐步取代診斷性ERCP，成為膽胰疾病首選的診斷方法，因此目前在臨床中，單單開展診斷性ERCP的情況越來越少，大多以治療性ERCP為主。

圖3 十二指腸乳頭相關解剖示意圖（圖片來自網絡，侵删）

ERCP适應證

01 膽總管結石診治

膽總管結石診斷：

不建議單純為了診斷實施ERCP。腹部超聲對膽總管結石診斷的特異度高達91%，但對于膽總管下段結石假陰性率較高。磁共振胰膽管造影(MRCP)和超聲内鏡(EUS)診斷敏感性高，其中EUS對于小結石(<5mm)敏感性更高。

膽總管結石治療：

對于膽囊切除術後膽管結石，首先考慮經ERCP取石；對于膽囊結石合并膽總管結石，優選ERCP取石 腹腔鏡膽囊切除，有條件的中心可選擇腹腔鏡膽囊切除術 術中ERCP取石。

ERCP取石過程依據結石大小、并發症風險，合理選擇取石方法：如内鏡下乳頭括約肌切開(EST)、内鏡下乳頭括約肌球囊擴張(EPBD)、内鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術(EPLBD)、網籃/球囊取石等。

對于困難大結石的ERCP處理，EST EPLBD可以作為單獨EST的替代手段。也可選擇各種碎石技術協助完成取石，有條件的中心可行經口膽道鏡直視監視下碎石。

如果暫時不能取石/困難結石取不淨，經内鏡鼻膽管引流術(ENBD)/經内鏡膽管内引流(ERBD)可暫時緩解症狀、預防膽管炎發作。

圖4 ERCP膽總管球囊取石

02 膽管良惡性狹窄診治

良惡性膽管狹窄診斷：

不建議單純為了診斷實施ERCP。對于診斷困難的膽管狹窄，ERCP可以對胰膽管進行的實時動态的觀察，同時可以通過細胞刷檢、X線下膽管活檢，還可聯合超聲内鏡(EUS)提高膽管惡性狹窄的診斷率。有條件的中心可實施ERCP下經口膽道鏡直視下檢查獲得組織/細胞學證據，幫助鑒别良惡性狹窄，具有較高的敏感度和特異度。另外ERCP下同時進行膽管腔内超聲(IDUS)及共聚焦激光顯微(CLE)也有助于鑒别膽道良惡性狹窄。

良惡性膽管狹窄治療:

需要根據腫瘤類型、腫瘤位置、膽紅素水平以及手術時機，決定膽道引流的方式（ERCP下引流或/和介入下引流），合理選擇塑料支架/自膨式金屬支架（SEMS）

• 良性狹窄: ERCP擴張狹窄段和/或支架置入為一線治療。

• 惡性狹窄：經内鏡鼻膽管引流術（ENBD）适用于手術前短期減黃、改善化膿性膽管炎等過渡性治療。ERCP下支架置入适合于不可切除或治療決策尚未決定的惡性膽管腫瘤患者。内鏡下射頻消融術（RFA）聯合支架治療可增加支架的通暢性。

• 不适合行ERCP下引流或ERCP引流失敗情況下，可選擇經皮經肝穿刺膽道引流（PTCD）或超聲内鏡引導下經胃/十二指腸行膽道穿刺引流（EUS-BD）。

03 胰腺疾病診治

針對急性膽源性胰腺炎：

• 早期ERCP（24-48小時以内）的指征：急性膽源性胰腺炎合并急性膽管炎/持續膽管梗阻。

• 除此之外的情況建議病情穩定後MRCP/EUS進一步評估後決定是否行ERCP。如明确存在膽總管結石時：ERCP 腹腔鏡膽囊切除。

針對胰腺分裂症：

ERCP為診斷金标準，需進行主、副乳頭造影。無症狀的胰腺分裂症無需治療，有症狀者首選内鏡治療。

針對Oddi括約肌功能障礙患者：根據症狀 生化檢查判斷分型後，評估是否需要行ERCP±Oddi括約肌測壓以及内鏡下治療。

針對胰管斷裂/胰漏：

胰管斷裂/胰漏多為急、慢性胰腺炎的并發症，也可見于外傷或胰腺手術後，ERCP放置胰管支架經乳頭引流可用于治療胰管斷裂/胰漏，及其引起的胰周液體聚集/胰腺假性囊腫。ERCP引流失敗或假性囊腫體積較大者，可行EUS引導下穿刺引流，或手術治療。急性胰腺炎時實施 ERCP可能把細菌帶到無菌壞死竈或液體聚積區内，應避免注入過多造影劑，建議預防性給予抗菌藥物。

針對慢性胰腺炎：

• 胰管狹窄、胰管結石：可選擇ERCP下胰管括約肌切開、胰管擴張、取石，聯合胰管支架置入術。此外，胰管結石患者還可選擇内鏡聯合體外沖擊波碎石（ESWL），而胰管狹窄患者還可選擇超聲内鏡引導下經胃/十二指腸胰管穿刺引流術（EUS-PD）。

• 自身免疫性胰腺炎：僅在糖皮質激素治療無法改善患者膽道狹窄症狀時，方可行ERCP置入膽管支架。

圖5 ERCP胰管塑料支架植入

ERCP并發症

01 ERCP術後胰腺炎（PEP）

定義：ERCP術後新出現的或較前加重的腹痛，且血清澱粉酶、脂肪酶高于正常上線3倍并持續至ERCP術後24小時。

危險因素：自身疾病因素：Oddi括約肌功能障礙患者、年輕患者、女性、反複發作胰腺炎患者、血清膽紅素正常患者；而慢性胰腺炎則被認為是保護因素。操作相關因素：困難插管、導絲反複進入胰管、胰管内造影劑注入、胰管括約肌切開、對完整未切開的乳頭括約肌行大球囊擴張等。

處理：對可疑ERCP術後胰腺炎者，應術後2-6小時監測胰酶、完善CT檢查。PEP患者治療原則同急性胰腺炎：積極擴容、合并膽系感染者加用抗菌素等。

預防：ERCP圍術期非甾體類消炎藥經肛門給藥是預防高危人群PEP的有效方法。對于PEP高危患者（導絲反複進入胰管、胰管内造影劑注入等）術中放置胰管支架也可降低PEP發生率。

02

感染

①膽管炎(PEC)：ERCP是急性膽管炎治療方法，但同時急性膽管炎也可能成為ERCP術後并發症。肝移植術後及ERCP有可能無法進行充分膽汁引流的患者（包括肝門部膽管癌及原發性硬化性膽管炎）發生PEC的風險增高，應在術前預防性應用抗菌藥物。

② 膽囊炎：不常見，當腫瘤/金屬支架堵塞膽囊管開口時，術後急性膽囊炎的風險升高。

③ 十二指腸鏡相關感染：十二指腸鏡有擡鉗器，清洗消毒困難，可能攜帶多重耐藥菌，需嚴格按要求清洗并定期進行質控。

03

穿孔

少見，主要分為三種情況：

① 内鏡鏡身引起，一般引起腹膜内穿孔：如術中發現應立即處理，可應用内鏡下的縫合技術，器械包括金屬夾子、消化道閉合裝置夾OTSC吻合夾、金屬夾聯合尼龍套圈等。如内鏡下治療無效，需盡快外科手術治療。

② 壺腹部周圍括約肌切開超過了膽管或胰管壁内部分，引起腹膜後瘘：立即金屬夾夾閉、全覆膜金屬支架置入 鼻膽管引流，如治療無效，或出現嚴重腹膜炎，需及時外科手術治療。

③ 導絲膽管外穿刺/支架移位：如無明顯體征可内鏡下閉合、ENBD引流等，對于有嚴重的腹膜炎及腹膜後積液者應及時外科和/或介入治療。

04

出血

危險因素：

抗血小闆/抗凝治療中、凝血功能障礙、PLT<50*10^9/L、肝硬化、終末期腎病透析治療中等。

止血措施：

黏膜下腎上腺素注射、電凝、金屬夾夾閉、球囊壓迫，止血困難者可置入金屬全覆膜支架。如上述治療無效，必要時血管介入、外科手術治療。

參考文獻

[1]李鵬,王擁軍,王文海.中國ERCP指南(2018版)[J].中華消化内鏡雜志,2018,35(11):777-813.

[2]陳聖雄,王文斌.中國ERCP指南(2018版)解讀[J].河北醫科大學學報,2021,42(04):373-375.

[3]ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis, 2019

[4]The role of endoscopy in benign pancreatic disease. ASGE, 2015

[5]ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, 2019

作者：如約而至

審閱：北京協和醫院消化内科 副主任醫師 馮雲路

北京協和醫院消化内科 主治醫師 施文

編輯：甘棠梨梨

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