在前文中我們知道降血壓藥有6類，常用的一線藥物有5類，前文已經分别介紹了2類：《鈣通道阻滞劑》和《血管緊張素轉換酶抑制劑》，本文來介紹臨床上常用的第3類降血壓藥：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）即血管緊張素受體阻滞劑，是通過阻斷血管緊張素II受體而降低血壓的的一類藥物，現已廣泛用于臨床抗高血壓及其他心腎疾病的治療。

（一）為了能較好地理解ARB的作用機制，先來簡單地介紹幾個醫學概念：

我們人體的血壓、水與電解質的平衡等内環境相對穩定，其主要是由腎素-血管緊張素系統來進行調節的。

1、腎素-血管緊張素系統（RAS）：是由一系列肽類激素及相應酶組成的重要的體液調節系統，主要功能是調節和維持人體血壓、水、電解質的平衡等人體内環境的相對穩定。病理情況下腎素-血管緊張素系統是參與高血壓發病的重要機制。

2、血管緊張素原（Ang）：是RAB系統中的重要成員。分為血管緊張素I（AngI）和血管緊張素II（AngII）。

3、血管緊張素Ⅱ受體（包括AT1、AT2）：血管緊張素II通過這兩個受體對血壓和人體内環境等進行調節。

AT1主要分布于人體的血管、心髒、腎髒、腦、肺及腎上腺。其作用包括：促進平滑肌收縮（血管收縮，升高血壓），醛固酮、兒茶酚胺、精胺酸加壓素釋放，調節體液量，促進細胞增殖。

AT2主要分布于人體胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質。AT2的作用與AT1恰恰相反，調節組織生長，促進分化，使血管擴張（血壓下降）。

以下示意圖，簡單明了地解讀上文和本文介紹的ACEI和ARB兩類降壓藥物的作用機理。

（說明：ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑）

（二）ARB的作用機制

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的降壓機制是阻斷AngⅡ效應。與ACEI相比，此類藥直接作用于AT1受體，拮抗AngⅡ的升壓作用，因而抑制AngⅡ的作用更完全更徹底。

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）在高血壓、動脈硬化、心髒肥大、心力衰竭、糖尿病、腎病等的發生、發展中起主要作用。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）部分阻斷AngⅡ的形成，對上述的心、、腎疾病産生了顯著的治療效應，但一部分病人由于幹咳等副作用難以耐受，從而研制出阻斷AngⅡ效應的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑作用于受體水平，可抑制各種途徑生成的AngⅡ。從而比ACEI類藥物更能完全有效地抑制RAS。

目前上市的ARB為非肽類藥物，都是針對AT1型受體的，依據結構可分為2類：

1、聯苯四氮唑類，包括氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、厄貝沙坦（irbesartan）、坎地沙坦酯（candesartan cilexetil）及他索沙坦（tasosartan）。

2、非聯苯四氮唑類，包括依普羅沙坦（eprosartan）及替米沙坦（telmisartan）、奧美沙坦（olmesartan）。

目前已經有臨床應用報道的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有12種之多，其中應用最多的是氯沙坦，其次是缬沙坦，兩藥的不同在于後者可用于肝功能不全的病人。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與許多與ACEI相同的特點，但無幹咳的副作用。不引起咳嗽主要是因為其對ACE無作用，不會影響P物質和緩激肽的降解。但同時也因減少了對這些物質的降解而失去了血管擴張作用、以及PGI2（前列環素）和NO（一氧化氮）的增多作用。但是很多研究認為：AT1受體被阻滞後增多，後者作用于AT2受體，再通過緩激肽或P物質促進PGI2和NO增多。

PGI2（前列環素）是血栓素的對抗劑，它具有抗血小闆聚集、抑制炎性介質的釋放和舒張血管的作用，故可以防止血栓形成。

NO（一氧化氮）生物活性有抑制内皮增生、抗氧化、抗血小闆凝集等功能，保護心血管系統。

1、對于左室肥厚

由于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可阻斷AngⅡ，尤其是可阻斷心肌産生的AngⅡ作用，因而有明确的逆轉左室肥厚的作用。其逆轉左室肥厚和抗血管重塑等作用都與ACEI相似或是更強。

2、對于動脈粥樣硬化

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也具有内皮保護作用，而且這一作也有NO參與介導，從而抗氧化、減少血漿脂質過氧化物，并改善動脈硬化和心肌肥厚等的細胞異常凋亡。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑還可控制ADP誘發的血小闆聚集和血栓形成，從而改善内皮損傷造成的凝血和纖溶異常。

3、對于冠心病、心肌梗死

目前尚無可靠證據證明血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能減少高血壓患者心血管病的危險性。

4、對于心功能不全

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑抗心力衰竭的作用與ACEI相似或是更強。

5、對于血脂代謝

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不影響血脂代謝。

6、對于糖代謝、糖尿病、胰島素抵抗

關于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對于這方面的報道較少，但是确有氯沙坦降壓的同時降低了患者交感神經興奮性，提高了胰島素敏感性和降低了胰島素抵抗的報道。

7、對于腎功能

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑保護腎功能、延緩腎病進展的作用與ACEI相似或是更強。

8、對于代謝及電解質

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可促進尿酸排洩，降低血尿酸。

短期應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可促進尿鉀排洩，但是長期治療并不影響血及尿中的電解質水平。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可明顯降低高血壓患者的血壓，降壓效果與ACEI（卡托普利、依那普利）、阿替洛爾、非洛地平相當。對輕中度高血壓患者的降壓幅度氯沙坦與缬沙坦等同于β受體阻滞劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑和ACEI如依那普利。氯沙坦與缬沙坦降壓效果也相似。

目前進入臨床應用的ARB主要有8種：阿齊沙坦、坎地沙坦、依普沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、替米沙坦、缬沙坦。

1、吸收與利用

有研究表明：阿齊沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦具有比坎地沙坦酯、依普沙坦、氯沙坦、奧美沙坦酯、缬沙坦更高的生物利用度。前藥阿齊沙坦酯、坎地沙坦酯和奧美沙坦酯被完全轉化為活性代謝物，使這些前藥不會出現在血漿中。而氯沙坦及其活性代謝物在人血漿中濃度相近。替米沙坦吸收最迅速，缬沙坦受進食影響最嚴重。

2、消除與排洩

ARB在消除途徑上的差異很大，在肝腎功能不全的患者中需要着重考慮這個問題（見下文）。半衰期方面，氯沙坦最短，依普沙坦和替米沙坦最長。長半衰期對于24小時血壓控制可能具有臨床意義，在整個24小時内缺乏持續的降壓可能與清晨血壓升高有關，這可能導緻高血壓患者不良的臨床結局。

3、在肝腎功能不全患者中的使用

肝功能損害對ARB的藥代動力學有不同的影響，需要在這類患者中考慮。嚴重肝功能損害的數據目前均缺乏。

腎功能損害對ARB的藥代動力學同樣有差異，厄貝沙坦和替米沙坦即使受到嚴重腎損害也不會有影響。并且由于ARB通常被歸類為腎髒保護性治療，因此腎功能損害的患者反而使用更多。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的适用對象與ACEI同，可用于：

1、高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。

2、高血壓合并腎髒病變，尿蛋白24小時大于1g。

3、高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。

4、高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常。

5、高血壓合并高尿酸血症。

但目前由于無長期治療依據，特别是治療老年病人經驗甚少，現僅推薦該藥用于輕、中度高血壓病，因ACEI副作用不能耐受性的病人（主要用于ACEI治療後發生幹咳的患者）。坎地沙坦還被經驗性用于預防治療偏頭痛。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑耐受性好，安全可靠，而無明顯ACEI類藥物具有的副作用，特别是少有的咳嗽的副作用。少數患者用藥後可出現輕微頭暈、頭痛，發生率4%。幹咳發生率與安慰劑相仿為3%，比CEI顯著減少；頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。

禁用對象與ACEI相同。如：妊娠合并高血壓（因有緻畸及胎兒緻病危險）、高血壓合并高血鉀症，嚴重阻塞性心肌病、雙腎動脈狹窄或嚴重腎功能衰竭、血肌酐大于265.2MOL/L和腎小球濾過率進行性下降者。

建議也慎用重度主動脈及二尖瓣狹窄、限制性心包炎、心絞痛、重度充血性心衰（NYHA 4級）、有血管雜音的老年吸煙者、服用非瑙體抗炎藥的腎功能不全者，慢性咳嗽、育齡婦女和原因不明的腎功能衰竭病人。

總結：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是一類很有希望的新型抗高血壓藥，已被WHO/ISH推薦為一線降壓藥。臨床上，對于高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭、腎髒病變、糖尿病（糖耐量減低及胰島素抵抗者）、動脈粥樣硬化、血脂異常、高尿酸等症都有很好的療效，應用範圍廣，而且沒有或少有ACEI類的咳嗽副作用，增強了患者的順應性，是ACEI很好的替代藥物。

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