每一個血尿患兒的家長心頭大約都萦繞着無數的問号與深深的擔憂，有3個靈魂疑問是每個從事臨床工作的醫生都可能會遇到的：

我家寶寶為什麼會有血尿？

血尿要怎麼治？

為什麼治療了這麼久，紅細胞還有這麼多？

近日，來自東部戰區總醫院的高春林醫生在中華醫學會第二十四次全國兒科學術大會上對血尿的識别和診斷思路進行了深入的分析，讓我們一起來學習一下吧！

一、血尿，到底是什麼？

簡單來說血尿是指尿液中紅細胞排洩超過了正常範圍。主要有兩類，鏡下血尿和肉眼血尿。

鏡下血尿，

是指顯微鏡下才可見的尿紅細胞增多。

肉眼血尿，

則是指每1000m尿液中超過0.5ml血液。

但是臨床工作中，我們常常會碰到許多憂心忡忡帶着寶貝來看病的家長，不停訴說寶寶尿液的顔色形狀，非常擔心是不是得了什麼嚴重的疾病。

作為臨床醫生，我們應該注意不偏聽偏信，盲目相信家長口中的“血尿”。因為有一部分兒童是因為一些其他原因導緻的尿液變紅，即假性血尿。

常見原因有：攝入了大量色素食品（如火龍果）或藥物（如大黃、氨基比林），或者是血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，對于初生新生兒來說尿酸鹽也可使尿布呈紅色，看起來仿佛是血尿的紅色。

這些紅色尿，通常尿液透明不渾濁，靜置後無紅色沉澱，振蕩無煙霧狀，鏡檢無紅細胞。

如果有上述特點則多為假性血尿。

真性血尿，通常需要離心尿中紅細胞≥3個/HPF，非離心尿紅細胞≥1個/HPF，同時需要2-3次結果異常，才能考慮診斷。

臨床工作中我們常根據尿隐血實驗判斷是否具有血尿。常見有如下原因會導緻非血尿性的尿隐血陽性。

尿隐血陽性的其他可能/圖片來源高春林醫生PPT

二、明确血尿的來源

在确認真性血尿之後，判斷血尿的來源能夠很大程度上幫助我們判斷血尿的病因。

經典的尿三杯試驗可以為我們提供很大的參考價值。

第一杯紅細胞增多常見于前尿道出血；

第三杯紅細胞增多見于膀胱基底部、後尿道、前列腺疾病；

三杯均有出血，即全程血尿則提示膀胱頸以上部位出血；

此外如果三杯中出現血塊通常提示是非腎小球性疾病。

通過尿沉渣鏡檢也能很大程度提示疾病病因。當腎小球病變時，紅細胞需要通過濾過膜屏障則發生變形，如濃縮的紅細胞、芽孢狀紅細胞、紅細胞碎片和古錢樣細胞伴有芽孢狀突出、紅細胞有間斷的緻密物呈顆粒樣沉着，細胞膜破裂等。故而，腎小球性血尿多出現：尿紅細胞嚴重變形率（面包圈樣、穿孔樣、芽孢樣）>30%以上，或變異形紅細胞率>60%，或多形性（形态≥3種）。

而如果紅細胞形态完好均勻，則多為輸尿管及以下尿路病變導緻的血尿。

但是在某些特殊情況下，要注意腎小球性血尿的認識誤區，避免錯誤判斷。常見誤區有：

1、尿中畸形紅細胞增多、但形态單一，不能診斷腎小球性血尿，如：尿pH、滲透壓的變化也可引起尿紅細胞畸形，但此時尿畸形紅細胞為單一形态。

2、尿畸形紅細胞并非腎小球性疾病所特有。健康人也可有畸形紅細胞，但其數量小于5×106/L。此外，鐮狀細胞貧血也是多形性紅細胞。

3、腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿，嚴重的腎衰，由于滲透壓梯度的喪失和基底膜的嚴重破壞，尿紅細胞可為正常形态。

4、尿中紅細胞數量要充足，每高倍視野少于30~40個，将影響形态檢測對診斷的可靠性。

三、為什麼發生血尿？

在明确了患兒病變位置之後就需要确定病因。根據血尿來源位置不同，病因也不盡相同。

■ 腎小球性血尿的主要病因是腎實質性病變和血管疾病。

其中腎實質性病變主要包括了各型原發性或繼發性腎小球腎炎、腎小管間質性腎炎、遺傳性腎炎、薄基底膜腎病、溶血尿毒綜合症等。

血管疾病則以腎梗死、腎皮質壞死、腎動脈硬化、動靜脈瘘、腎靜脈血栓形成等。

■而導緻非腎小球性血尿的疾病則多種多樣：常見有左腎靜脈受壓；

泌尿系結石、結核、腫瘤外傷、腎穿刺、泌尿系感染；

全身系統性疾病：

如ITP、血液病、感染性疾病、敗血症、流行性腮腺炎；

代謝性内分泌疾病：

痛風、澱粉樣變及Fabry病等。

我們可以通過進一步檢查來明确病因，臨床多用腎髒B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影或輸尿管鏡檢查、腎動脈造影等檢查。

在診斷過程中，我們應該不斷加深對血尿病因的認識，了解血尿的罕見病因和基本表現，這能夠更有效地幫助我們判斷患兒疾病。

比如嗜酸性膀胱炎，是在膀胱壁全層嗜酸性細胞浸潤，表現為尿頻、排尿困難、肉眼/鏡下血尿、恥骨上疼痛和尿儲留等症狀，通常激素治療有效。

血尿的其他罕見原因還有動脈瘢痕瘘、動脈-輸尿管瘘、獲得性血友病A等。

最後，高春林醫生再次為我們總結了血尿的診斷思路：首先确定患兒是否為真性血尿，然後定性診斷血尿是腎小球性還是非腎小球性，最後定位診斷血尿的來源，判斷血尿的病因。

血尿是患兒的常見症狀，背後蘊含着多種多樣的疾病可能，雖然常見但是臨床診斷和治療并不容易，還需要臨床醫生們的不斷學習和豐富自我。

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