一年一度的執業醫師考試又要開始了，貧血是每年的必考題目，今天介紹一個判斷缺鐵性貧血與巨幼細胞貧血的妙招。

先簡單介紹一下缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血。

不論兒童還是成人，貧血都是常見病，根據貧血的病因與性質不同，貧血分為很多種，比如：缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、地中海貧血等；其中，最常見的是缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血，我們在考試中或臨床工作中都經常遇到。

為了明确貧血的性質和原因，主要根據病史、症狀、體征及實驗室檢查來分析、判斷。其中，病史又分發病年齡、喂養史、病程經過和伴随症狀、既往史、家族史幾方面。不同貧血的症狀、體征既有不同的表現，又有相同的表現；比如：缺鐵性貧血與巨幼細胞貧血相同的表現包括：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、肝脾增大、煩躁不安、智力發育落後；嚴重者心髒擴大，甚至心功能不全。接下來，還要看實驗室檢查。根據外周血象紅細胞和血紅蛋白可判斷有無貧血及其程度，并可根據形态分類初步判斷貧血的類型，如果血紅蛋白的降低不如紅細胞的減少明顯，提示為小細胞低色素性貧血，反之則符合巨幼細胞貧血。

缺鐵性貧血呈小細胞低色素性貧血；外周血塗片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區擴大；網紅細胞數正常或輕度減少；白細胞、血小闆大緻正常；骨髓象呈增生活躍，以中晚幼紅細胞增生為主。

巨幼細胞貧血呈大細胞性貧血；血塗片可見紅細胞大小不等，以大細胞為多，易見嗜多色性和嗜堿點彩紅細胞，可見巨幼變的有核紅細胞，中性粒細胞呈分葉過多現象；網織紅細胞、白細胞、血小闆計數正常或稍降低；骨髓象增生明顯活躍，以紅細胞系增生為主，粒、紅系統均出現巨幼變，表現為胞體變大、核染色質粗而松、副染色質明顯，中性粒細胞的胞質空泡形成，核分葉過多，巨核細胞的核有過度分葉現象。生化檢查可見血清維生素B12和葉酸含量低于正常，血清維生素B12＜100ng/L、葉酸＜3μg/L。

上面這幾方面全部記清楚真得很難，即使記得非常清楚，做題時按照上面分析下來，貌似好幾分鐘過去了；臨床工作中遇到還好說，有充足的時間逐步完善末梢血塗片、網紅細胞數計數、血液三項，甚至骨髓象等檢查來明确确診。然而，考試題目中往往不提供末梢血塗片、網紅細胞數計數、血液三項、骨髓象這些檢驗指标；更何況，考場上有多少個幾分鐘可以浪費？

下面來看幾道曆年真題與幾張化驗單吧：

考題1：

考題2：

考題3：

考題4：

化驗單1：

化驗單2：

化驗單3：

化驗單4：

化驗單5：

答案

考題1：缺鐵性貧血（中度），即小細胞低色素性貧血。

考題2：缺鐵性貧血（中度）。

考題3：缺鐵性貧血（中度）。

考題4：巨幼細胞貧血（中度）。

化驗單1：缺鐵性貧血（輕度）。

化驗單2：缺鐵性貧血（輕度）。

化驗單3：巨幼細胞貧血（輕度）。

化驗單4：缺鐵性貧血（中度）。

化驗單5：巨幼細胞貧血（中度）。

同學們，你們都做對了嗎？蒙對的可不行哦。知其然，還要知其所以然。其實，隻要掌握了下面的公式，我們就會發現：這類題目“So easy”！

放大招

缺鐵性貧血與巨幼細胞貧血判斷公式：

血紅蛋白×3.3 （ ＞ / ≈ / ＜ ） 紅細胞

不僅要記住招式，還要記住口訣：

缺鐵性貧血與巨幼細胞貧血判斷口訣

紅細胞蛋白1均低，判斷貧血莫心急。

不怕症狀有交集，一個公式解難題。

血紅蛋白乘三三2，與紅細胞比一比。

不管單位有差異，有效數字論高低。

積高就是巨幼性，積低就是缺鐵系。

兩者相仿都不足，營養不良雙補齊。

注釋

1.蛋白：指血紅蛋白。

2.三三：3.3。以舊計量單位的數值來說明，健康成人紅細胞數（萬/mm³）與血紅蛋白量（g/dl）的正常比例約為100:3，即100萬紅細胞約相當于3g血紅蛋白。（《診斷學》第五版，P237）

下面，以上述化驗單及考題為例，具體說明與運用：

化驗單分析

前兩張化驗單均為單純血紅蛋白減少，紅細胞正常，無需計算，直接判定為缺鐵性貧血；

第三張化驗單為單純紅細胞減少，血紅蛋白正常，也無需計算，直接判定為巨幼細胞貧血。

第四張和第五張化驗單紅細胞和血紅蛋白均減少，上述公式就可以派上用場了。

第四張化驗單，血紅蛋白62，62×3.3＝204.6，有效數字為2.05，紅細胞有效數字為3.43，血紅蛋白×3.3 ＜ 紅細胞，判定為缺鐵性貧血，MCV降低是佐證（有些貧血患者，MCV在正常範圍）。

第五張化驗單，血紅蛋白62，62×3.3＝204.6，有效數字為2.05，紅細胞有效數字為1.50，血紅蛋白×3.3 ＞ 紅細胞，判定為巨幼細胞貧血，MCV升高是佐證。（除了第三位患者因為時間原因尚未被證實，其他患者的後續治療均證實了以上判斷的準确性）。

有的人可能要問：如果遇到血紅蛋白×3.3 與紅細胞數值相仿，怎麼判斷？如果血紅蛋白×3.3 ≈ 紅細胞，是正細胞性貧血，可見于老年人營養不良所緻貧血（即口訣最後兩句所指）或失血性貧血。當然，這個公式僅限于區分缺鐵性貧血與巨幼細胞貧血；如果鑒别缺鐵性貧血與珠蛋白生成障礙性貧血，至少還需要RDW等指标；如果遇到三系都減少等其它情況，千萬别生搬硬套！

考題解析

這四道考題，紅細胞和血紅蛋白均減少，都适合用上述公式計算。

第一題，血紅蛋白75，75×3.3＝247.5，有效數字為2.48，紅細胞有效數字為3.5，血紅蛋白×3.3 ＜ 紅細胞，判定為缺鐵性貧血，即小細胞低色素性貧血，MCV降低是佐證。What？答案裡沒有“缺鐵性貧血”？别着急，認真看，缺鐵性貧血是小細胞低色素性貧血，故而選C。

第二題，血紅蛋白70，70×3.3＝231，有效數字為2.31，紅細胞有效數字為3.0，血紅蛋白×3.3 ＜ 紅細胞，判定為缺鐵性貧血，MCV降低是佐證，因此選D。

第三題，血紅蛋白80，80×3.3＝264，有效數字為2.64，紅細胞有效數字為3.3，血紅蛋白×3.3 ＜ 紅細胞，判定為缺鐵性貧血，MCV降低是佐證，所以選E。

第四題，血紅蛋白88，88×3.3＝290.4，有效數字為2.90，紅細胞有效數字為2.1，血紅蛋白×3.3 ＞ 紅細胞，判定為巨幼細胞貧血（大細胞性貧血），MCV升高是佐證，于是選B。另外，有的題型環環相扣，後續還涉及治療問題。隻要貧血類型判斷正确，治療自然信手拈來：缺鐵性貧血治療用鐵劑（或＋維生素C，視所給答案而定），巨幼細胞貧血用葉酸＋維生素B12。由此可見，這種題型，年齡、喂養史、症狀、體征都是浮雲，血紅蛋白和紅細胞才是核心信息，一個公式足以搞定，不但穩拿1-3分，還可以節省考場上一些寶貴時間。自從有了這個公式，寶寶再也不用擔心遇到貧血的考題了。

英雄不論出處，答對不論方法。希望各位考生與同仁熟練掌握這個方法，為考試加分，為治病助力。最後，祝所有考生考試通過，祝所有同仁工作順利！

參考文獻

《診斷學》第五版、第八版（人民衛生出版社）

《内科學》第八版（人民衛生出版社）

《兒科學》第九版（人民衛生出版社）

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