關于肺栓塞的話題，在本公衆号上已讨論過多次，因為對于肺栓塞的臨床判斷是非常能考驗一個臨床醫生的基本功和臨床思維能力的病種，也是對臨床醫生理解實驗室檢查結果和進行治療時權衡利害的一種測試。今天我們再來談一個非常有趣的案例和大家分享一下。

患者是一個94歲女性，因為“反複胸悶氣急10餘年，加重1周”入院，10餘年前患者活動後出現胸悶氣急，診斷“冠心病”，之後症狀進行性加重伴心悸暈厥；心電圖示“心動過緩”，接受心髒起搏器植入術。10餘年來患者胸悶氣急反複發作，活動後加重，吸氧後有所緩解。1 周前無誘因下胸悶氣急再次加重，室内活動受限，到門診檢查CT顯示“右側中量胸腔積液”，予以收治入院。

既往史：

• 高血壓10餘年，服用缬沙坦氫氯噻嗪；

• 冠心病10餘年，

• 10餘年前膽囊切除術；

• 5年前小腸憩室手術

查體：

• T37.1，R20次/分，P76次/分，BP103/84mmHg

• 貧血貌，淺表淋巴結無腫大；

• 右下肺叩實音，呼吸音消失；

• 心率76次/分，律齊，無雜音。

入院後相關檢查：

• 血常規：WBC6.3*10^9/L,中性85.8%，血紅蛋白75g/L，血小闆274*10^9/L,C反應蛋白90.7mg/L；

• 凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，部分凝血活酶時間26.3秒，D二聚體13660ug/L（正常0-500）；

• 肝腎功能：白蛋白29.3g/L，肌酐291umol/L（正常0-88），肝功能正常；

• 胸水常規：WBC850/ul，中性38%，淋巴45%，間皮5%；胸水生化：總蛋白43.7g/L，LDH140U/L；胸水ADA20.5U/L；

入院治療：

• 拉氧頭孢 2g BID 入院第2天

• 甲強龍針 40mg QD 入院第2天～

• 呋塞米針 20mg QD 入院第2天～

入院後當天行胸腔置管引流，引出胸腔積液約600ml；第二天，患者自覺胸悶氣急有明顯改善。第四天患者訴胸悶有所加重，主管醫生考慮患者D二聚體高，不排除肺栓塞，因此給予了低分子肝素2000iu。第五天行肺血管CTA未發現肺栓塞，當天晚患者嘔吐1次，伴有腹痛，嘔吐物OB檢測陽性，而且胸腔引流管引出血性液體。第六天上午複查發現了驚人的異常：

• 血常規：WBC7.3*10^9/L,中性89.5%，血紅蛋白64g/L，血小闆177*10^9/L,C反應蛋白36mg/L；

• 凝血功能：凝血酶原時間82.8秒，部分凝血活酶時間41秒，D二聚體8400ug/L；

• 生化：血澱粉酶1669U/L，脂肪酶853U/L，肌酐230umol/L；

• 腫瘤标志物：胃泌素肽前體1385.54ng/L；

為什麼患者會出現明顯的凝血功能異常呢？為什麼患者會出現血澱粉酶和脂肪酶的增高呢？患者的胸悶再次加重的原因又是什麼呢？

對于凝血功能異常變化，首先要考慮會不會有藥物的因素，我們都知道頭孢哌酮等藥物會引起纖維蛋白原減少增加出血風險，拉氧頭孢是b内酰胺類的藥物，會不會對凝血功能産生影響呢？于是通過查閱資料發現還真會。

經過進一步檢查發現，凝血因子II活性26.4%，凝血因子IX活性35.7%，看來拉氧頭孢會影響凝血因子II和I X的活性。還好，這種不良事件還容易處理，立即停用拉氧頭孢和低分子肝素，同時靜脈輸注維生素K和凝血酶原複合物後，次日複查患者的凝血功能奇迹般正常了。

回味無窮頭來，我們可以發現患者胸悶氣急再次加重最大的可能是患者貧血加重所緻，通過輸紅細胞治療後次日患者症狀就有所改善了。

我曾在《看病的章法之排除法（2）》提到過，類似肺栓塞診斷，我們如果沒有非常确切的情況下，一定要采用排除法的方式進行臨床分析，針對患者呼吸困難缺氧的情況要排除其他原因，像這位患者的胸悶氣急一開始是胸腔積液引起的，後來則是貧血。類似的病例還有《低分子肝素雖然安全，但是應用仍要小心》。

所以我們在診斷肺栓塞時一定要格外小心，警惕是好事，但是要同時排除其他疾病，在用藥上也要慎重，密切監測不良反應，保障患者安全。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!