吐血

[概念]

吐血，是指胃、食道出血，經口吐出，多挾有食物殘渣。

《素問》和《靈樞》中稱嘔血。《金匮》中稱吐血。明代《醫學入門》又分"成盆無聲者，曰吐;成碗有聲者，曰嘔"這種區分，并無實際意義。後世有的醫家将咳血混稱為吐血，更為不妥。因為吐血(嘔血)者，血來自于胃或食道;咳血者，則血來自于肺或氣管。吐血系血随嘔吐物而出，出血量常較多，所謂"成盆"、"成碗"，且有胃氣上逆嘔吐表現;而咳血，則血常随痰而出，痰與血混，并有肺氣上逆的咳嗽表現。咳與吐概念不同，可以鑒别，不可因血皆從口出，而予混同。

[鑒别]

常見證候

胃熱熾盛吐血:突然吐血，量多色鮮紅或紫紅，夾有食物殘渣，吐前多伴有煩熱口渴，自覺胃脘有熱上沖，或胃脘疼痛，或胸脘痞悶，胃中嘈雜吞酸，或于酒食後誘發，大便秘結或解而不暢，色黑如漆，小便色赤，唇紅口臭，舌質紅，苔黃厚，脈滑數。

肝火犯胃吐血、吐血兼見心煩胸悶，善怒脅痛，口苦或口酸，多惡夢，或見唇青，或頻作呃逆，舌質紅，苔黃，脈弦數。

胃脘血瘀吐血:吐血其色紫黑有瘀塊，伴胃脘刺痛，痛處固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，脈弦澀

陰虛火旺吐血:吐血反複不已，色紅量多，多伴有五心煩熱，口幹欲飲，乏力消瘦，面赤心煩，失眠，多夢，舌紅少苔，脈見細數。

心脾不足吐血:吐血纏綿不己，血色淡而不鮮，胃脘隐痛喜按，面色（白加光）白，氣短神怯，四肢無力，驚悸少寐，飲食無味，時有大便色黑，或腹脹便溏，唇淡，舌質淡、少苔，脈沉細或細澀。

脾腎陽虛吐血:吐血反複發作，病程遷延，血色黯淡，伴見面色白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清長，舌質淡、苔薄白而滑，脈沉微而遲或緩。甚則面赤如妝，喘促躁煩，但六脈細微，四肢厥逆。

鑒别分析

胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血:皆屬實熱證，病機為"熱迫血行"，正如《濟生方》所說:"夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱血随氣上，乃血衄也"。但病因不同，前者多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，熱蓄于胃，酒熱戕胃，助火動血;或外傷暑熱，擾于營血，皆可導緻積熱成火而迫血妄行。後者多由郁怒傷肝，肝氣橫逆，郁而化火，灼傷胃絡;或素有胃熱，複加肝郁，肝經郁火助長胃熱之勢，迫血妄行，均可導緻吐血。《素問．舉痛論》"怒則氣逆，甚則嘔血"，即指此證。兩證的主要鑒别點是:前者，陽明實火症狀(煩渴引飲、口臭、便秘、脈滑數等)突出;後者，以肝膽實火(口苦、口酸、脈弦數)和肝氣橫逆(胸悶脅痛、唇青、呃逆有聲）為特征。治則，前者清洩胃熱、涼血止血，以三黃瀉心湯合四生丸為主力;後者以清肝涼血、鎮肝降逆為主，方用張錫純瀉肝降胃湯。

陰虛火旺吐血與胃火、肝火吐血:三者吐血之病機均為熱迫血行，但一為虛火，一為實火，虛實證候不同。虛證多病程長，具有反複不已的特點;而實證多為突發勢急，病程短。虛證亦多由實證吐血反複發作不已而來，或因勞欲傷腎，酒色過度，損傷精血，緻陰虛火動，虛火上浮，沖氣上逆，血随虛火沖氣而妄行，發生吐血。恰如《明醫雜着》所雲:"人之一身，陰常不足，陽常有餘，況節欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消，……吐血等症作矣"。陰虛火旺吐血，多有腎陰不足的臨床特征，如:潮熱，盜汗、腰酸，耳鳴，尺脈不足，夢遺，舌質紅無苔等，尤以舌苔、脈象、病程為鑒别要點。治療時，胃火、肝火為實火，可用寒涼直折，而陰虛火旺吐血，為無根之虛火，不可直折，應以滋水降火為法，方選六味地黃湯加阿膠、童便。清降不可過用寒涼，應兼顧其陰分，常選玄參、麥冬、藕汁、白茅根、生側柏葉汁、羚羊角之屬，雖清降而不損陰。且本證治療時，當注意季節變化對人體陽氣升動的影響，《王旭高醫案．吐血案》雲:"節屆春分、陽氣勃勃升動，血證際此，稍平複盛，良以身中之肝陽，應天時之陽氣上升無制，故又忽然大吐，急當休養其陰，兼以清降，所恐火愈降而陰愈傷耳"。

心脾不足吐血與牌腎陽虛吐血:前者多因思慮過度傷脾;或勞倦不寐損傷心脾;或因嘔吐不止，胃氣大傷。脾主統血，脾氣虛則不能統攝血液，心主血脈，心氣虛則主血無權，因而發生吐血。後者則多因前者病情遷延不愈積漸而來;或因素體陽虛，或色欲勞倦過度之人，損傷脾腎之陽，陽虛則不能攝血，故可發生吐血。脾氣虛不能統血之吐血與脾腎陽虛之吐血的臨床表現極其相似，鑒别之處是:前者以氣虛為主要見症，如氣短神怯，肢倦便溏等，而後者除具前者表現外，又兼見陽虛之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清長，脈遲等。若陽衰至極，陰寒内盛，格陽于上，則可出現頭面紅赤，喘促躁煩，六脈細微等格陽虛火證。前者治以歸脾統血、益脾氣為主，可用歸牌湯;後者治當溫補脾腎、固陽攝血，常用黃土湯加減。

胃脘血瘀吐血:此同胃熱熾盛，肝火犯胃之吐血，皆為實證吐血，但血瘀吐血無熱象。血瘀吐血可見口渴，正如《血證論．瘀血》篇所說:"瘀血在裡則口渴，所以然者，血與氣本不相離，内有瘀血，故不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣"。此種瘀血之渴，并非因熱津傷，而是瘀血阻絡津不上承，亦不比胃熱熾盛之口渴引飲，而是"但欲漱水不欲咽"。血瘀吐血發生之因，多由跌撲挫肭，内髒出血，血不能随經運行，阻滞經脈損傷之處，常使吐血。《血證論．吐血》篇說:"凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滞氣機"，氣機壅塞遂生氣逆，故瘀血随上逆之氣妄奔外溢，而發生吐血;或實熱證(胃熱、肝火等）吐血，過用寒涼，造成血凝，瘀阻絡道;或氣虛血瘀，陽虛血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的臨床特點是:血色紫挾有瘀塊，多伴胃脘刺疼，疼處固定、拒按，面色黯晦，舌多見紫斑，脈澀。治以活血化瘀、止血降逆為主，力用化瘀止血湯。

吐血一症，胃熱熾盛吐血與肝火犯胃吐血，血色鮮紅或紫紅，與陰虛火旺吐血之血色無大區别，所區别處，前者病程短，多突發暴作，而後者病程長，具反複發作不已，結合臨床其它兼證表現，足資鑒别。脾虛吐血與陽虛吐血，血色淡而不鮮，臨床表現又與實熱證迥然不同，不難鑒别。牌虛吐血，血色淡;陽虛吐血，血色黯淡，亦可區分。血瘀吐血、血色紫黑有瘀血塊、不同于各種出血。

[文獻别錄]

《素問．至真要大論》:.太陽司天，寒淫所勝，……血變于中‥…‥民病厥心痛、嘔血、血洩、鼽衄"。

《靈樞．玉版》篇:"嘔血胸滿引背，脈小而疾逆也"。

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