作者：福建醫科大學附屬漳州市醫院麻醉科黃穎瓊 黃巧文

小兒右側頸内靜脈置管的研究進展

中心靜脈通路不僅可用于外周靜脈通路受限患兒的診斷和治療，還可用于血液透析、血流動力學監測以及藥物、血液制品和腸外營養的輸注。右側頸内靜脈 (right internal jugular vein，RIJV) 通常是中心靜脈插管首選的靜脈，因為它靠近上腔靜脈，位于胸導管的對側，且與胸膜距離較遠。最近有研究表明左頭臂靜脈穿刺尤其适用于嬰幼兒，包括低出生體重的早産兒，因為其解剖結構簡單，直徑與其他的中心靜脈相比較大。但超聲引導下右側頸内靜脈置管仍然被認為是兒童深靜脈穿刺的“金标準”。右側頸内靜脈入路是目前麻醉管理和緊急情況下最流行的入路，而左頭臂靜脈入路是一種較容易學習的替代入路。所以，小兒的右側頸内靜脈穿刺置管仍是大部分麻醉醫生熟悉且必須掌握的一項技術。小兒的頸内靜脈與成人相比更細，更脆弱，更具有解剖變異性，因此，小兒的右側頸内靜脈穿刺置管比成人更具有挑戰性。麻醉醫生應該要熟悉小兒的解剖特征和可能的變異，掌握正确的穿刺技術，來減少穿刺所帶來的各種并發症。

小兒中心靜脈導管型号的選擇

為了降低深靜脈血栓形成的風險和血管損傷，通常建議在小兒頸内靜脈置管之前測量頸内靜脈的直徑，中心靜脈導管的外徑不應超過靜脈内徑的1/3，并選擇滿足臨床要求的最小型号的導管。有研究對2018年7月至2019年7月期間156例接受擇期手術的0-2歲患兒進行了分析，用超聲測量了其右側頸内靜脈的直徑，結果顯示，年齡小于45周的患兒，其右側頸内靜脈直徑與體重顯著相關（其相關性見表1），而年齡較大的患兒右側頸内靜脈直徑與體重相關性較低。在實際工作中，由于一些基層醫院缺乏彩超設備，麻醉醫生對靜脈直徑測量技術掌握不佳以及急診時間緊迫等原因，麻醉醫生可根據表2選擇中心靜脈導管型号。對于一些危重手術，如先天性心髒病患兒的心髒手術，小兒肝移植術等，則推薦使用雙腔中心靜脈導管，導管型号的選擇如表3所示。

頸内靜脈穿刺時小兒的體位

患兒的體位是右側頸内靜脈穿刺置管成功的關鍵因素。美國麻醉醫師協會在2020年中心靜脈通路實踐指南中建議，在臨床條件允許的情況下，患者進行頸内靜脈穿刺時應處于Trendelenburg 體位。然而，Trendelenburg 體位角度過大也存在一定風險，如顱内壓或眼壓升高、胃食管反流風險、心律失常、缺氧、二尖瓣關閉不全、肺儲備功能下降等臨床問題。多項研究也表示在小兒進行右側頸内靜脈穿刺時，應用15° Trendelenburg 體位顯着增加了患兒RIJV 的橫截面積，提高了患兒一次性穿刺置管成功的機會，減少了穿刺并發症。而右側傾斜體位則對右側頸内靜脈截面積沒有影響。由于小兒的特殊性，輕微的壓力就可能導緻頸内靜脈完全塌陷，再加上小兒RIJV較細，穿刺需要很大的靈敏度和很小的壓力。因此，建議患兒在穿刺時用大小合适的墊子置于肩膀下方，使頸部略微伸展，充分暴露患兒的穿刺部位，避免過度拉伸，同時，使用合适的矽膠頭圈，固定住患兒的頭部，避免穿刺時因頭部滾動導緻的穿刺失敗。頸總動脈損傷是頸内靜脈穿刺置管時的嚴重并發症。在小兒右側頸内靜脈穿刺期間，當頭部從正中向左旋轉時，頸内靜脈和頸動脈逐漸靠近；在旋轉超過40°時，甚至可能重疊。建議在靜脈置管時頭部應向左旋轉 30°，因為随着頭部進一步旋轉，頸總動脈與頸内靜脈的重疊程度會增加，導緻意外的動脈穿刺風險增加。

小兒右側頸内靜脈置管的深度

在兒科患者中正确定位中心靜脈導管的位置非常重要，如果中心靜脈導管置入過深，則存在心髒穿孔、心包填塞、心律失常、心包積液、瓣膜關閉不全、心房血栓形成和導管功能障礙的風險；如果太淺，血栓栓塞并發症的風險就會增加。目前的主流觀點認為，外周插入的中央導管的尖端應位于“上腔靜脈的下三分之一處，靠近上腔靜脈和右心房的交界處”。在臨床工作中，導管置入深度可采用如表2所示的體重與深度關系快速獲得，也可采用體表解剖标志之間的距離測量或者通過身高計算得出。最近一項研究把120名準備行心髒手術的5歲以下兒童随機分為4組，每組30人，所有患者均在平面外超聲引導下通過右頸内靜脈進行中心靜脈導管置入術，置管深度分别通過“操作者根據臨床經驗”、“由皮膚穿刺部位到第二肋間隙的距離”、“由皮膚穿刺部位到第三肋間隙的距離”、“由身高的公式[深度(cm)=1.7 0.07*高度]”确定，術後通過胸片獲得導管尖端位置，得出的結論是：“導管置入深度由皮膚穿刺點到第二肋間隙的距離來确定”與其他方式相比，導管尖端的位置更為準确。另一前瞻性觀察研究對2015年至2017年間91名需要行右側頸内靜脈置管的新生兒進行了分析，研究了胎齡、性别、體重、身高和頸長等變量，在胸部X光片上，測量皮膚穿刺部位和導管尖端之間的距離，得出新生兒的體重是右側頸内靜脈置管最佳插入深度的最重要預測因素，并得出回歸方程Y = 2.6 0.7*體重（以 kg 為單位的重量），其中 Y =右側頸内靜脈置管的最佳插入深度，以厘米為單位。有研究建議，根據臨床經驗，即使通過計算得出的中心靜脈置管深度小于 5 cm， 實際的置管深度也應大于5 cm，以确保導管的近心端管腔位于中心靜脈。近年來發展較快的經食道超聲心動圖(TEE)、經胸超聲心動圖（TTE）、腔内心電圖導管定位系統可以準确地将中心靜脈導管尖端放置在理想的位置，但都需要先進的設備，并且對麻醉醫生技術水平有較高的要求。此外，深靜脈穿刺術中透視或術後胸部X光檢查也可以準确獲得導管尖端位置，但是，由于兒童比成人對放射線更敏感，在幼兒時期接觸過輻射人群的患癌風險是２０歲之後接觸輻射人群的三倍，所以我們在臨床工作中應該盡量減少對小兒進行有輻射的操作。有前瞻性研究對８０名行右側頸内靜脈置管的1-15歲兒童進行了觀察，得出結論：體表解剖标志和放射學标志均能準确地将中心靜脈導管置于上腔靜脈和右心房交界處，并表示體表解剖标志在臨床上比放射學标志更具應用潛力。此外，有研究表明對于需要進行胸部計算機斷層掃描的兒科腫瘤患者，可借助增強現實技術，構建頸内靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈和右心房的三維模型，通過計算從腔房交界處到常規穿刺位點的距離來評估置管深度，安全準确且無需額外費用。

彩超引導下小兒右頸内靜脈穿刺

進行小兒麻醉時，在沒有超聲引導的情況下，使用解剖标志行小兒右側頸内靜脈穿刺置管的成功率在61% 到 81% 之間，而意外的損傷頸動脈概率在4%到25%之間。與解剖标志引導技術相比，超聲的使用被認為是提高中心靜脈置管成功率、減少插管嘗試次數和降低穿刺相關并發症發生率的重要因素。因此，建議在對小兒行頸内靜脈置管時應使用超聲引導。在置入擴張器之前确認導絲位于頸内靜脈中非常重要。因此，美國超聲心動圖學會和心血管麻醉醫師學會建議，在條件允許的情況下，經過培訓的臨床醫生應在頸内靜脈置管過程中使用實時超聲。另外，當僅使用超聲的短軸平面視圖時，建議加用其他的方法來确認導管位置，例如使用充滿液體的導管進行測壓、經食道超聲心動圖等。由于小兒頸部較短，有些醫院尚未配備小兒的彩超探頭，短軸入路使得探頭更容易放置于小兒的頸部。然而，在兒科患者中，雖然短軸平面外入路被廣泛使用，但據報道，由于靜脈直徑較小，後壁穿刺損傷概率相對較高，有研究顯示，5 歲以下小兒采用短軸平面外入路行彩超引導下頸内靜脈穿刺置管時，50%會有後壁損傷。一項前瞻性随機對照試驗把97名接受心血管手術的小于5歲的兒科患者随機分配為兩組，分别使用長軸平面内入路（長軸組）和短軸平面外入路（短軸組）在彩超引導下行右側頸内靜脈穿刺置管，得出結論：與短軸平面外入路相比，超聲引導中心靜脈導管穿刺的長軸平面内入路可以有效避免小兒頸内靜脈穿刺時後壁損傷。此外，有研究比較了成人患者超聲引導中心靜脈導管插入術的兩種方法，我們在長軸平面内和短軸平面外入路中分别使用了 30°和 60°的插入角度，得出結論：在短軸平面外入路期間，較小的穿刺角度會降低後壁穿刺損傷率。所以，在對小兒進行彩超引導下右側頸内靜脈穿刺時，建議使用長軸平面内入路，并降低穿刺角度，即針與皮膚之間的夾角，來減少頸内靜脈後壁的損傷。小兒血管直徑較小，在進行頸内靜脈穿刺時，即使針頭就位，注射器回抽時血流通暢，也經常出現導絲置入困難的情況，原因是在注射器與針頭分離時或導絲在針頭上前進期間所引起的的針頭位置改變。最近，彩超引導下使用帶有導絲的針頭（wire-in-needle ，WIN) 穿刺技術已經被證實是一種安全、快速的替代技術。操作者利用線陣超聲探頭，在确定靜脈後，将穿刺套件中的針頭與導絲一起進行穿刺。在實時超聲成像的同時，操作者将穿刺針向前推進，直到它在目标靜脈中可見。助手在操作者探頭不離開皮膚的情況下，将導絲送入靜脈，并繼續觀察靜脈内的超聲圖像，拔出針後在靜脈中仍可看到導絲。目前Win技術是超聲引導下頸内靜脈置入術中一種較新的技術，需要更多的研究來證明它的有效性和安全性。

小結

患者越小，頸内靜脈穿刺置管難度就越大。雖然超聲引導已成為日常臨床實踐中不可或缺的一部分，并大大降低了新生兒、嬰兒和兒童頸内靜脈穿刺置管的難度，但我們仍然要了解兒童的特殊性和可能的變異。希望本文可以讓大家了解兒童頸内靜脈穿刺的一些技巧，從而減少穿刺所帶來的并發症。

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