近日，我們邀請了成都醫學院第一附屬醫院呼吸與為危重症醫學科 餘林 副主任醫師，給大家講解了肺癌的急性并發症。内容包括：肺栓塞、感染、阻塞性肺炎三種急性并發症，起因、治療及預防辦法等等。本文将通過文字幫助大家更好理解，内容較長，建議先收藏。

肺栓塞普通人發生得不多，可能比較陌生，但是對于腫瘤人群，應該給予足夠的重視。

肺栓塞：各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。

肺血栓栓塞：來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所緻的疾病。

常見的高危因素包括手術、骨折、創傷、制動、腫瘤、外傷肥胖、偏癱、妊娠和口服避孕藥、高齡、下肢靜脈血栓。上述危險因素，占據的越多，風險越高。這句話的意思，舉個例子，如果一位擁有腫瘤病史的患者做了手術，術後長期卧床休息，發生血栓的概率就非常高。

那肺栓塞有什麼明顯、值得注意的外在表現呢？

肺癌患者和家屬可以注意以下症狀：

首先是呼吸困難及急促（80%-90%）。醫生之間經常會說，如果出現不明原因的呼吸困難，一定要警惕肺栓塞的可能性。當然，前提注意是“不明原因的”。如果是本身有哮喘，出現呼吸困難，不會先作肺栓塞考慮。

之前遇到過一位患者，他是省級腫瘤醫院醫生的父親，入院前的一個月左右，出現呼吸困難并持續加重，當時想給他安排肺栓塞的篩查，但那位醫生因為覺得沒有高危因素拒絕了，後來确診果然是肺栓塞，還是因為腫瘤因素。所以不明原因的呼吸困難，一定要警惕。

此外，其他患者還會出現以下症狀：胸痛：胸膜炎性胸痛（40%-70%）；心絞痛樣疼痛（4%-12%）；暈厥（11%-20%）；煩躁不安、驚恐、瀕死感（55%）；咯血（11%-30%）；咳嗽（20%-37%）；心悸（10%-18%）。

臨床體征一般表現為：呼吸急促（70%）；心動過速（30-40%）；血壓變化，重者可出現血壓下降，休克；發熱（43%）；頸靜脈充盈或怒張（12%）；肺部出現哮鳴音（5%），細濕羅音（18%-51%）等雜音；胸腔積液的相應體征（24%-30%）；P2亢進，三尖瓣區收縮期雜音。、

輔助檢查：入院會做一些常規的檢查，如動脈血氣分析、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等，結合臨床表現來評估出現肺栓塞的可能性。考慮到肺栓塞的可能性後，經常會考慮做血漿D-二聚體（D-dimer）進一步排除。D-二聚體數值小于500時，基本可以排除肺栓塞的可能性，數值越高，可能性也越高。

上面所說的辦法，主要用于評估可能性和排除，更準确的确診診斷做什麼呢？可做：核素肺通氣/灌注掃描、螺旋/電子束CTPA、磁共振成像（MRPA）、肺動脈造影（PAA）。

臨床上，用得比較多的是螺旋/電子束CT肺動脈造影CTPA，相對比較容易做得一種檢查，在CT室内就可完成，栓子的形态、性質、大小和範圍可以一目了然。而且創傷性小，對身體的要求不大。

上圖是患者做了CTPA的影像，箭頭所指白色是血管。常規來說密度是比較均勻的，但是在綠色箭頭處，可以看到一個黑影，這就是一個栓子。

上述提到的肺動脈造影，是經典的“金标準”。這是一種有創性檢查，能夠提供血流動力學參數。主要征象為血管内不規則充盈缺損；血管完全阻塞；外周血管缺支，呈截斷現象或枯枝現象；肺動脈分支充盈或排空延遲。間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。

上圖中，左圖是右肺動脈造影正常影像，像一棵健康的樹，有主幹，有分支，而右圖裡，出現血管阻塞、截斷或枯枝現象，隻看得到主幹，看不見分支。右圖就是肺栓塞造成的影像。

如果出現肺栓塞，應該如何治療呢？

很多人看到栓塞，就會想到溶栓，但不是每個病人都可以做，那溶栓治療适合哪些病人，有什麼适應證？

• 大面積栓塞伴血流動力學不穩定；
• 血流動力學穩定心電圖提示右室功能不全的栓塞，多主張溶栓治療；
• 栓塞伴嚴重呼吸衰竭伴頑固低氧血症也可能是溶栓治療的指證；
• 右心血栓：溶栓治療效果優于抗凝治療；
• 因栓塞導緻心跳驟停：81％患者可以通過溶栓治療恢複血液循環并長期存活。

對某些病情危重不能接受溶栓治療或無充分時間進行靜脈溶栓的患者，可考慮導管抽吸/碎栓術及血栓切除術。

了解完适應證後，我們繼續認識一下溶栓治療的禁忌症。

絕對禁忌證：（1）近期活動性胃腸道大出血；（2）兩個月内的腦血管意外、顱内或脊柱創傷或外科手術；（3）活動性顱内病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。

相對禁忌證（需要醫生根據患者的實際情況來判斷）：（1）未控制的重症高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天内）外科大手術、嚴重創傷、穿刺、器官活檢或分娩；胃腸道出血、心肺複蘇；（3） 兩個月内的缺血性腦卒中；（4） 一個月内的神經外科或眼科手術；（5） 高齡＞70歲；潛在的或已存在出血性疾病者；

溶栓治療的的最佳時機：溶栓越早越好，一天内好轉率為86%，6-14天為69%，每延遲一天療效評分下降0.8%。溶栓的最佳時間在發病14天内，如果出現症狀2周以上再溶栓不是最佳時機，但也有一定療效。

溶栓治療療效評估：

症狀減輕，特别是呼吸困難好轉；

呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；

動脈血氣分析，氧分壓上升；

超聲心動圖和/或心電圖顯示右心室擴張的表現減輕，肺動脈壓下降；

肺血流灌注顯像，CTPA和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解。為避免再栓塞，溶栓後應繼以序貫抗凝治療。

溶栓治療并發症：平均出血發生率5-7%，緻死性出血發生率為1%。除此之外，還還可能出現發熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等，這些對症處理即可。

除了溶栓外，我們還可以做抗凝治療。抗凝治療的意義在于：降低急性栓塞病死率、減少嚴重出血并發症、降低栓塞複發率、醫療費用較低。

臨床常用抗凝藥是：普通肝素；低分子肝素；華法令；新型抗凝藥物如fondaparinux磺達肝癸、ximelagatran希美加群、dabigatran達比加群、razaxaban 雷紮沙斑等。

口服抗凝藥物療程一般為：對存在暫時危險因素的患者使用3個月；特發性栓塞首次發作至少6－12個月。

如果是腫瘤患者，與其它患者比較靜脈栓塞複發率高3倍，抗凝治療出血危險性高6倍。充分抗凝治療仍複發的腫瘤患者，可考慮：a.使INR值在3.3－3.5之間；b.選用長效的低分子肝素；c.放置下腔靜脈濾器。

此處提醒，上面說到的放置下腔靜脈濾器，也不是人人都可以，需要醫生評估患者的年齡，症狀嚴重程度，預期壽命的長短再做決定。畢竟下腔靜脈濾器是異物，長期後，後續會涉及到更換的問題。

除了溶栓治療和抗凝治療，栓塞還有兩種治療方法，但不是推薦療法。一是肺動脈血栓切除術，大多數栓塞患者,不推薦使用。适用于某些不能耐受溶栓治療病情嚴重的患者, 或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者。二是介入治療，大多數栓塞患者，不推薦使用，适用于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者,或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者。

很多腫瘤患者到最後，可能長期處于卧床的狀态，到了這個階段一定要注意對肺栓塞的預防。

預防從幹預三大危險因素入手，主要包括：（1）一般措施；（2）機械方法；（3）藥物預防。

一般措施：

長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也應經常活動下肢，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滞，促進回流。

手術尤其肢體手術：盡量避免損傷靜脈内膜；卧床時應擡高患肢；術後鼓勵病人多做踝關節、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。

機械辦法：

醫用分級長筒彈力襪

活動跖趾關節、踝關節及刺激腓腸肌

間歇沖氣壓縮裝置

藥物預防：

對有多重危險因素或進行髋關節或膝關節成形術或髋部骨折或嚴重創傷、脊柱創傷的極高危人群，推薦選用戊聚糖鈉、低分子肝素或維生素K拮抗劑；

對充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統疾病、有1項或以上危險因素需要卧床的内科疾病急性期的住院患者，推薦使用低分子肝素。

長途旅行血栓栓塞預防：

飛行時間超過6h，無論有無靜脈血栓危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物,避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮；

有血栓危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用低分子肝素等抗凝藥物；

不建議應用阿司匹林作為旅行相關靜脈血栓的預防。

02感染

根據研究統計，實體腫瘤患者，死于感染的患者目前占50%。這也是腫瘤化療患者最常見的并發症和主要的死亡原因。

今天講感染，主要從是四個方面講述，一是腫瘤患者感染的特點；二是臨床抗菌藥物使用；三是粒細胞缺乏患者抗感染治療；四是腫瘤相關的真菌感染。

第一點，腫瘤患者感染的特點有：

1.惡性腫瘤患者本身即有免疫缺陷；2.腫瘤切除手術導緻人體正常解剖結構發生變化，緻使生理性局部防禦屏障被破壞；3.長期保留中心靜置導管、接受靜脈營養支持；反複、多次接受化療、放療，破壞固有免疫防禦機制和屏障，多數患者存在粘膜炎；5.營養衰竭，加重免疫功能障礙；6.為生态環境被破壞，緻病菌感染；7.不同于血液系統疾病，病程漫長。

腫瘤患者感染的診斷較一般患者難度增加；僅按照體溫、WBC計數及分類往往不能診斷和排除是否存在感染；腫瘤患者尤其是伴粒細胞缺乏其發生感染往往較為隐匿，且缺乏典型臨床表現。

85-90%為細菌性感染，10-15%為真菌病毒感染。

二臨床抗菌藥物使用。

被診斷為感染後，如何選用抗生素治療？

腫瘤患者選擇停用抗生素的時機，取決于：患者自身的免疫狀态、感染的部位和緻病菌種類；免疫功能恢複狀況，N>500/mm³或CD4 >200/mm³；治療後臨床療效評估顯效以上，細菌培養顯示病原菌被清除；呼吸道感染細菌學檢查病原菌被清除或經臨床讨論認定為定植菌；注重感染竈清除、引流、導管等處理。

三是粒細胞缺乏患者抗感染治療。

粒細胞缺乏感染抗生素的應用原則：廣譜、高效殺菌劑、劑量足夠、靜脈給藥。

第四點，腫瘤相關的真菌感染。

會造成真菌感染的原因主要有：

• 免疫抑制：惡性腫瘤、長期應用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、化療、放療等；
• 中性粒細胞減少：腫瘤侵犯骨髓、化療、放療；
• 長期、大量接受廣譜抗菌素治療；
• 體内留置導管：外周及中心靜脈導管、支架放置；
• 惡液質狀态等。

感染的預防：1.不做“發燒友”，一旦出現發燒及時就醫；2.盡可能避免細菌感染；3.做好手衛生；4.卧床患者注意“翻身”；5.營養支持不可少；6.保持口腔清潔。

03阻塞性肺炎

阻塞性肺炎是常見的肺部感染之一，是支氣管管腔被阻塞或壓迫導緻的肺組織感染，肺癌是常見的引起阻塞性肺炎的病因。根據阻塞程度分為不完全性阻塞及完全性阻塞。完全性阻塞時出現肺不張。

特點：極易反複發生，且常常是肺部同一部位感染，治療效果不佳，影響患者的食欲、體力狀态，嚴重的感染導緻患者的死亡。

肺炎可以按照解剖、病因或患病環境加以分類。

1.病因分類：細菌性肺炎、非典型病原體所緻肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所緻肺炎、理化因素所緻肺炎。

2.解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質性肺炎。

3.患病環境分類：社區獲得性肺炎（CAP）、醫院獲得性肺炎（HAP）。

社區獲得性肺炎（CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎症，包括具有明确潛伏期的病原體感染在入院後于潛伏期内發病的肺炎。

醫院獲得性肺炎（HAP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時内發生肺炎。

感染途徑分别為，社區獲得性肺炎，空氣吸入、血流播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌誤吸。醫院獲得性肺炎：腸胃道定植菌的誤吸，吸入環境中的緻病菌。

臨床表現症狀為：細菌性肺炎的症狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀态；

大多數患者有發熱；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症狀加重并出現濃痰或血痰；

伴或不伴胸痛；病變範圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。

臨床體征表現有：早期、輕症患者可無明顯體征；重症患者可有呼吸頻率加快、鼻翼煽動、發绀；典型者出現肺實變體征：叩診濁音，觸診語顫增強，聽診支氣管呼吸音。可聞及濕啰音。典型肺實變占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音；并發胸腔積液者則出現胸腔積液征。

輔助檢查

常規檢查：血常規、降鈣素原、胸部影像學檢查、肺功能、纖支鏡等。确定病原菌：痰、經纖支鏡或人工氣道 吸引、防污染刷片、支氣管肺泡灌洗、經皮細針抽吸、血和胸腔積液培養等。診斷：早期診斷并不容易，應結合病史、臨床表現、輔助檢查綜合判斷。胸部X片或CT可見局部炎症、肺實變或肺不張。如果出現肺部同一部位的反複感染，需要高度警惕阻塞性肺炎可能。

治療

一般治療，吸氧、擴張支氣管、祛痰對症處理；解除梗阻（最重要措施！），通暢引流。腫瘤的治療：氣管鏡下腫瘤清除術、氣道支架置入、放化療、靶向治療等；支氣管鏡肺泡灌洗、吸除分泌物和粘液栓；抗感染治療：經驗治療、抗病原體治療。

解決肺不張的起因後，不張的肺段、肺葉幾小時或者幾天就可以恢複，不必擔憂。下圖中，左圖為肺不張，右圖為正常狀态。

這裡還有一個病例：

如上圖病例，如果出現了肺不張，仍然是可以取得很好的治療效果，不必過分擔憂。

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