第50講　小柴胡湯的适應證（3）、少陽兼證（1）

大家好，我們上課。

我們上次課主要讨論的是小柴胡湯的适應證。

小柴胡湯的适應證首先是少陽經腑受邪、經氣不利，這部分内容我們已經講了很多了。

小柴胡湯的适應證的第二個方面是講的少陽病兼有太陽表氣的不和。

第三個方面是講的少陽病兼有　陽明裡氣的不和。兼有陽明裡氣的不和可以是兼有陽明不大便的，也可以是兼有陽明熱郁而見到發潮熱的。小柴胡湯為什麼可以在和解少陽的基礎上達到外解太陽、内和陽明的效果呢？這主要是小柴胡湯有暢達三焦的作用，用過之後就可以使上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解。當然小柴胡湯同樣也可以治療三陽同病而病變的重點在少陽的，因為它既然可以治療少陽不和兼有陽明不和，又可以少陽不和兼有太陽不和，它當然可以用于治療三陽同病而少陽邪氣偏重的。

這是我們上次課所談的内容。

下面我們談小柴胡湯的下一個适應證，是治療陽微結，見于原文第148條，講義的142頁，“傷寒五六日，微汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結。”什麼叫陽微結呢？從症狀的描述來看，就是三陽氣機的輕度郁結。“微”就是輕的意思，“結”就是郁結的意思，陽就是三陽，三陽氣機的輕度郁結，“必有表，複有裡也，脈沉亦在裡也，汗出，為陽微，假令純陰結。”在這裡又提出一個病證的名詞來叫做純陰結。什麼叫純陰結呢？就是三陰氣機的郁結。“假令純陰結，不得複有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”在這兒應當劃一個句号，“可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”這個“可與小柴胡湯”它的意思應當接在第二行“必有表，複有裡也”之後。中間這段話是陽微結和純陰結的鑒别。

我們從開頭分析這個條文。“傷寒五六日”，一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候，病情發生了新的變化，“頭汗出”是三焦熱郁、郁熱上蒸的表現，為什麼說這個“頭汗出”是三焦熱郁，三焦熱郁可以見到但頭汗出，這個頭汗是三焦熱郁。熱郁在體内，它就不得向外發越，因此身上就沒有汗，郁熱上蒸，見到了但頭汗出。“微惡寒”這顯然是太陽表證，“手足冷”是陽郁于裡，陽氣郁于體内而不能外達于四末，這在以後的少陰病篇把這叫做陽郁緻厥，陽氣郁于體内而不能外達于四周，所以手腳是發涼的。“心下滿，口不欲食”這是少陽氣郁，心下這個部位是少陽經的一個分支所過的部位，所以少陽氣郁的時候可以有心下滿，後面我們還可以提到“心下支結”，那都是少陽經氣郁的表現。“口不欲食”呢，它正是膽腑疏洩失調，胃氣失和的表現，所以“心下滿”是邪在少陽經，“口不欲食”是熱郁少陽腑、。大便硬”是陽明熱結。既然叫陽微結，應當是指的三陽氣機的郁結，同時也指的大便的幹結，所以這裡的“大便硬”是陽明有熱結。“脈細”在這裡的脈細應當是沉細，這個沉細的并不主陰虛，它是主陽氣内郁，氣血内伏，所以血管細而不擴張，陽氣内郁，氣血内伏，伏是潛伏的伏。“此為陽微結”說這就是陽微結證的臨床特征。既然是陽微結的話，“必有表，複有裡也”，既然有太陽表的微惡寒，又有陽明裡的大便硬。當然中間少陽樞機不利、少陽氣郁的這些症狀，像頭汗出，像心下滿，像口不欲食，這是最為突出的臨床表現。這樣的陽微結的證候，“可與小柴胡湯”，應當用小柴胡湯通過和解少陽的方式來外和太陽，内調陽明陽明。這和我們前面提到的三陽同病是一回事，隻不過這一條所說的三陽氣機的郁結是一個輕證而不是個重證，所以把它叫做陽微結。吃了小柴胡湯以後，氣機得以暢達。如果身上還不爽快的，這個時候不要再用藥了，“設不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡湯以後，身上還不爽快的，那就等着，因為上焦得通、津液得下、胃氣因和，需要一定的時間，津液向腸道的輸布需要一定的時間，身上還不爽快，暫時不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了，“得屎而解”，大便通了，這個陽微結的證候就會緩解。所以吃了藥以後，需要等待一段時間，不是說立竿見影就會好的。

下面就是作鑒别診斷了。“脈沉，也在裡也”，由此我們提示前面的第一行後邊“大便硬”後邊“脈細”應當是脈沉細，沉是主氣郁啊，陽氣郁在體内，脈就沉。“陽微結”脈沉，作鑒别的話，脈沉這也可以主裡啊，所以他提出來“也在裡也”，他有汗出，頭汗出，能不能把這個汗出不解釋成三焦熱郁而解釋成陽虛呢？汗出為陽微，把這個汗出解釋成陽虛，如果是沉脈主裡陽虛，汗出是陽不攝陰，你把前面的那個脈沉細解釋成陽虛，把那個頭汗出解釋成陽虛、陽不攝陰可以不可以呢？那不就是純陰結了嗎？這個純陰結就是三陰氣機的郁結，其中特别是少陰氣機的郁結為主。“假令純陰結”，假若你把上面的頭汗出和脈沉看成是純陰結的話，“不得複有外證”，那就不應當有外證，不應當有太陽病，“悉入在裡”應當全是裡證，“此為半在裡半在外也”，可是上面的證候呢去是有一部分是表證，有一部分是裡證。這個半在裡半在外，是在《傷寒論》中唯一提到了半在裡半在外的一處，《傷寒論》并沒有把少陽叫做半表半裡，把少陽叫做半表半裡的來自成無已的《注解傷寒論》，他是不是根據了148條半在裡半在外的這句話，我們不知道。不過這裡所說的半在裡半在外是指的這個症候有一部分是太陽表證，有一部分是陽明裡證，而不全部是裡陰寒證，所以說它不是純陰結，因此，“雖脈沉緊”，為什麼雖然有沉緊的這種脈像或者沉細的這種脈像，“不得為少陰病”，它不是少陰的純陰結，它不是少陰病，“所以然者，陰不得有汗”，為什麼這樣呢？之所以這樣，陰證是沒有汗出的。“今頭汗出”，現在呢，有頭汗出，“故知非少陰也”，所以少陰病不見但頭汗出，隻有少陽三焦熱郁的時候才可以見到但頭汗出。後面我們随文釋義，那麼後面這段話主要是把純陰結和陽微結相鑒别的。對于純陰結來說，有人解釋成純少陰的氣機的郁結，也有人解釋成它屬于三陰氣機的郁結，以便和前面的三陽氣機的輕度郁結，把它叫做陽微結相對應。其實這兩種解釋都沒有關系，因為純陰結就是陽虛為主，陽微結是三陽的氣機郁結為主。這一條說明小柴胡湯可以治療陽微結，陽微結實際上是三陽同病的一種輕度的證候，其中以大便硬為一個突出的表現，這又提示了小柴胡湯可以通大便。

我們在臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥，舌面幹，那你就用大柴胡湯；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能夠用大柴胡湯，隻能夠用小柴胡湯，因此小柴胡湯的适應證，在舌像上，我們就補充一個舌苔白，但是這個舌苔白是和大柴胡湯的那個黃燥而幹的舌苔相對而言的，因為少陽病畢竟是個膽熱氣郁的證候，它絕對不像寒濕凝滞的那種白厚苔，這是我們需要注意的。這裡的白苔是和大柴胡湯适應證中的那個黃燥苔相比較、相鑒别，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滞的那種白膩苔。

這樣的話，小柴胡湯适應證我們就把舌像補充進去了。其它症狀，口苦、咽幹、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細，舌苔白，這就是少陽經腑受邪，樞機不利的最主要的臨床表現，主證、脈像、舌像都有了。

以上我們談了小柴胡湯的适應證，在這裡小柴胡湯還可以治療熱入血室。熱入血室是個很特殊的病，在熱入血室這個證候中，它也可以分成不同的類型，在治法上也不都是用小柴胡湯，因為我們少陽病的後面還附有關于熱入血室的專篇讨論，所以小柴胡湯的最後一個适應證，治療熱入血室的問題，我們在這裡暫時不讨論，等我們把少陽病的其他内容講完之後，專門讨論熱入血室的時候，我們再談小柴胡湯在治療熱入血室中的應用。

這樣的話，小柴胡湯适應證我們就基本談完了。

下面98條，是小柴胡湯的使用禁忌。這一條它有的症狀類似于少陽病，像脅下滿而痛，像頸項強，但是它不是少陽受邪，而是脾虛濕盛，濕邪阻滞氣機，或者說脾虛飲盛，飲邪阻滞氣機。濕盛也罷，飲邪也罷，這都不是用小柴胡湯能解決的問題，因為小柴胡湯它畢竟是一個解熱的方子，它有黃芩，苦寒的，對于脾虛濕盛、飲盛的，用了之後不僅沒有療效，可能會導緻一些變證的發生，所以這是小柴胡湯的使用禁忌。至于原文，我們大家自己學，又給大家留一個作業，小柴胡湯的使用禁忌的98條原文怎麼解釋，自己看釋義就可以了。

這樣的話關于少陽經腑受邪、樞機不利的證候我們就談完了，這個證候用小柴胡湯治療，我們随後把小柴胡湯的其他适應證也作了介紹，小柴胡湯的使用禁忌證也作了介紹。

下面我們看小柴胡湯的另外一部分内容，我們講義上把它叫做少陽病的兼變證。我的感覺，它隻是少陽病的兼證而沒有變證，下面都是少陽病的兼證，都是以小柴胡湯為基礎方。

我們現在還應當補充一個内容是，現在在臨床上，小柴胡湯治療什麼病證，一個是治療發熱性的疾病，在《傷寒論》裡，小柴胡湯治往來寒熱、發潮熱、頭痛而發熱、嘔吐而發熱、差後複發熱，是個解熱很好的方子。因此我們現在在臨床上治療各類型發熱性的疾病，都有用到過小柴胡湯的，而且療效很好。

我們學校不少的畢業生畢業後一兩年、兩三年、三四年回到學校來看我，說郝老師，小柴胡湯真是個解熱的很好的方子，在臨床上遇到多種的發熱的病人，不管是高熱還是低熱，隻要用的合适，它都有效果。

這是一類。

第二類用于治療消化系統疾病，這個消化系統疾病包括了肝、膽、胰、胃、腸，整個消化系統，慢性肝炎有用小柴胡湯的，像我們劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎上，他當然主要用黃芩、柴胡，再加一些清熱解毒的藥像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠，這是人們認為對乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥物，再加一些血分藥物，像茜草、土鼈蟲，抗肝纖維化，這樣組成的方子治療乙型肝炎，劉老師長期用這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果，這是肝病、慢性膽囊炎、膽道結石、膽囊息肉經常用小柴胡湯。比方說膽道結石、膽囊炎的，經常在小柴胡湯的基礎上加金錢草，加海金砂，加郁金，加雞内金，這不就四金嗎，金錢草、海金砂、郁金、雞内金，這不就四金嗎，它有利膽、催膽的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎經常用到小柴胡湯，通過疏肝解郁，利膽和胃的方法，來達到緩解慢性胰腺炎的症狀，改善胰腺功能的效果。各種慢性胃腸炎，你看小柴胡湯适應證或見症中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常見到不欲飲食，它的适應證還見到喜嘔，這都是胃腸系統的病。在消化系統的這些器官的疾病，小柴胡湯用的機會很多。

第三個用于精神、神經系統的疾病，因為柴胡這個藥它有疏肝解郁的作用，通過疏肝解郁，通過疏利肝膽就可以調暢氣機，氣機調暢就可以調暢情志，所以用小柴胡湯治療神經官能症，治療精神抑郁症，治療各種神經症，像神經性多食症、神經衰弱、神經官能症都有一定的療效。

我想歸納起來小柴胡湯在臨床使用的時候主要用于這三大類疾病，一類是發熱性的疾病，一類是消化系統的疾病，一類是精神神經系統的疾病。

我們在講小柴胡湯加減應用之前，先看看少陽變證的成因和少陽變證的治療原則。

原文267條，“若已吐下發汗溫針，谵語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之”。它沒有說是什麼病，因為它放到少陽病篇，所以大家就認為這是少陽病，用過吐法，用過下法，用過發汗，用過火針，對于少陽病來說，汗、吐、下、火針，這都是誤治，誤治以後出現了谵語，而柴胡湯的适應證沒有了，“柴胡湯證罷”這就提示原來它就是少陽病，或者說是小柴胡湯證，所以“此為壞病”，這個病你給治壞了。這個病是由少陽病誤治而來的，所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病，怎麼去處理它呢？“知犯何逆”，你了解他用過什麼樣的錯誤的方法，“以法治之”，然後根據具體情況，按照一般的治療規律和法則去處理它，“知犯何逆，以法治之”。這是太陽病篇第16條，“觀其脈證，知犯何逆，随證治之“的簡稱或者說縮寫。

應當說把267條放在這裡，我覺得擱的地方不對，因為下面的這些證候呢，都還是少陽病，隻不過是少陽兼證而已，沒有少陽的壞病。但是我們放在這兒了，那我們就在這兒講就是了。

第一個方證柴胡桂枝湯證。146條“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”太陽傷寒六七日的時候，正好是太陽病的自然病程結束了，邪氣就會傳經，傳到哪一經呢，從臨床症狀來看，發熱、微惡寒，是邪氣還在表，表邪生重不重呢，不重，隻是微惡寒。“支節煩疼”，支是四肢，節是關節，煩是什麼意思？心煩，四肢關節心煩，這話通嗎？煩是什麼意思？支節疼這個好理解。“煩猶劇也”，這個話不是我說的，而是《周禮》鄭玄注，鄭玄注的是《周禮》，鄭玄注這個煩字的時候說“煩猶劇也”，煩在這種特殊的語言環境中，它不當心煩講也不當發熱講，而當劇烈，當“很”“甚”來講，所以“支節煩疼”呢就是四肢關節劇烈的疼痛，這提示了風寒邪氣侵襲四肢。風寒邪氣侵襲四肢這個證候我們會在什麼地方遇到呢，會在太陰病篇遇到，在太陰病篇有“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。什麼叫太陰中風啊？是太陰系統被風邪所傷，傷到哪個部位呢，四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，四肢和髒腑相比，它屬于表還是屬于裡呢？當然屬于表，所以脈應當是浮的，因為四肢是表啊，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外，脈應當是浮。“脈陽微陰澀而長者，為欲愈”，輕取，脈由浮而轉微了，提示了邪氣退，陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉長，陰澀而長，沉取由澀而轉長，提示了裡氣的恢複。脈由浮而轉微，由沉取由澀而轉長，提示了邪氣退而正氣複，所以這種四肢煩疼可以自愈，是在太陰病篇的一條。我們到太陰病篇還要詳細的談，你們在這裡沒有聽太明白沒有關系的。太陰病篇還有一條說：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，太陰裡虛寒能夠發汗嗎？太陰裡虛寒它能夠脈浮嗎？所以他這裡所說的太陰病就是指的風邪侵襲四肢的，那種四肢煩疼這個證候，它叫太陰病，它叫太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可以發汗，用桂枝湯。由太陰病的這兩條，我們來體會146條的“支節煩疼”，應當說這是風寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。

這樣的話，我們把發熱微惡寒可以看成太陽表證，我們把支節煩疼可以看作是太陰中風，這兩個都需要用桂枝湯來治療。“微嘔”這是膽熱犯胃，少陽熱邪重不重，不重，隻是輕度的嘔吐，“心下支結”這是膽氣内郁，因為少陽經的分支布于心下的，所以膽氣内郁，氣機不利，又是經腑同病，少陽邪氣重不重？不重。所以這一條少陽邪氣不重，太陽邪氣不重，但它有一個很引起人們注意的四肢關節劇烈的疼痛，在《傷寒論》中把它叫做太陰中風，這個症狀倒明顯，所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的問題，也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，也可以解決太陽的問題，但它不能夠解決支節煩疼的問題，所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方，這就是柴胡桂枝湯。

我講的和我們傳統的說法有些不一樣，我們傳統的說法，忽略了支節煩疼這個症狀，隻是說發熱，微惡寒，支節煩疼，是太陽表證，說太陽表證不重，可是我們在太陽病篇講太陽表證的時候，從來沒有提到過四肢關節劇烈的疼痛，這個症狀呀，這個症狀甚至作為一個病人的主訴症狀，你能把它忽略成太陽表證輕的一種現象嗎，所以不行。如果是太陽表證很輕的話，那我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證啊。我們前面還說了傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具，你在這裡為什麼要配合桂枝湯用呀。所以這一條，太陽、少陽的邪氣都不重，隻是因為有支節煩疼這個症狀，光用小柴胡湯不能解決問題，所以必須要配合桂枝湯，因為桂枝湯它有疏通經絡，緩急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通經脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。

柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合，并且減少用量，桂枝一兩半，這個方子是三次治療量，一次是用了8克，黃芩用了8克，人參一次用了8克，甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，芍藥一次用了8克，大棗一次用了兩枚，生姜一次用了8克，柴胡一次用了20克。所以柴胡還是個主要藥，盡管它沒有寫在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。注意到沒有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這裡的沒有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，顯然是通絡止痛。

柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用于治療什麼症候呢？首先說，和小柴胡湯一樣，各類發熱性的疾病，伴有四肢關節劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統的疾病，又伴有痹證的，伴有關節疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神神經系統的疾病。

在過去，門診經常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫生，什麼地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個疼你是摸不到的，一會兒胸疼，捶着捶着它就跑到肚子這裡了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。我說，那你這個病叫什麼呀。她說大夫，我就是肝氣竄的。肝氣竄，這個病當然中醫書的沒有，西醫書上也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣，這個疼就滿身亂竄。開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的怎麼能沒有效呢？以後我就問劉老（劉渡舟），劉老說，嗨，這個方子最好的就是柴胡桂枝湯，因為已經有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效果并不好，你應當加一些活絡脈的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。用柴胡桂枝湯以後，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，然後然後疼痛就減輕很多的。後來我看劉老師也經常用這個方子治療肝氣郁結，又伴有周身竄痛的證候。

我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，它裡頭有桂枝、甘草這一組藥，這一組藥是補心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生姜、半夏，它們有疏肝解郁的作用。而我在臨床上觀察到精神抑郁症的病人，我上上次課曾經提到過，他們的臨床表現有三組症狀，一組是情緒低落、精神抑郁，對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責内疚，食欲不振，體重下降，這是一大組症狀，他也可以表現為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什麼叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑郁症的病人是這種思維狀态，而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕。早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就說，我怎麼一睜眼又來到了這個“苦難”的世界，我怎麼沒有睡死過去，到了傍晚的時候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的症狀沒有了。

精神抑郁症的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫院一檢查，CT、B超、心電圖，各種現代化的理化檢查都沒有發現，所以有的家屬就特别恨他，你有病看病，你到底是什麼病，醫生都不知道你是什麼病。可是病人痛苦難耐，痛不欲生。

我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎麼回事。這些病人膽子還小，早晨正是少陽陽氣開始生發的時候，如果這個病人少陽膽氣比較虛，無力生發，而早晨呢，又是五髒六腑的新陳代謝，開始由衰退轉旺的時候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當少陽一陽之氣不足的時候，而在清晨五髒六腑都需要它支持的時候，它無力支持，所以該生發的生發不起來，該疏達的疏達不起來，無力疏達，因此清晨就重，這就是精神抑郁症晨重的一個原因吧，到了傍晚為什麼就輕了呢，五髒六腑新陳代謝轉衰落了，對少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。

根據這樣的一個規律，我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁症，主要取桂枝和甘草這兩個藥來溫補心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂枝有生發陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補心陽的，在柴胡的帶領下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發。

但是精神抑郁症的病人由于氣機的郁結，由于少陽一陽之氣不足，就導緻了三焦氣機的失調，痰飲水濕内生，特别是痰濁内生，上蒙神竅，這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。

孫思邈在《千金要方》裡有一個方子叫作定志小丸，定志小丸治療什麼呢，治療忽忽喜忘，說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。它還治療什麼呢，說朝發暮差，早晨發了，晚上好了；暮發朝差，晚上發了，早晨好了。這不就是典型的精神抑郁症的晨重夜輕的這種證候嗎？我在臨床上觀察到也有極個别的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，為什麼我分析時，少陽膽陽不足，該生發的時候生發不起來，應當是晨重夜輕，他這個病人為什麼是晨輕夜重呢。原來這個病人多年來是開電梯，夜班電梯，他就陰陽颠倒，所以他發病也和别人不一樣。

所以我們遇到這種情況，就把定志小丸也拿來，定志小丸由什麼藥物的組成的呢？人參、茯苓、菖蒲、遠志。組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯，用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，用定志小丸，有黨參、有人參、有茯苓，重證的病人我用人參，輕的病人我用黨參，人參、茯苓這兩個藥是補氣養心的藥，茯苓有強心的作用，菖蒲、遠志有除痰，甯神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。當然對一些失眠的病人，抑郁症失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蛎。這個方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。這些年來，我用這個方子大概用了二十多年，治療精神抑郁症的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，這些病人現在絕大多數都完全康複而且恢複工作。

西北電業局有一個科長得了精神抑郁症，那簡直工作不能工作，他的領導不能理解，說你有病你就到醫院看病，你給我說出你是什麼病來，你要沒病就好好工作，他自己痛苦難耐，他痛苦呢又不能給領導說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動作遲緩，他聽說我治這個病，然後就坐着飛機從西安來北京。坐在飛機上他想飛機掉下去，飛機掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我這個家夥太壞了，我一掉下去，這一飛機上的人都會倒黴。于是又自責、内疚、痛不欲生，就是這麼一個心态。我見了他之後說，這種病隻有聰明的人才得，治好了之後不留後遺症，不留價格缺損，你将來還有飛黃騰達的時候，還有發揮你聰明才智的餘地。他說不可能，你在安慰我吧。我說咱們拉鈎，今後你要是飛黃騰達，你不要忘掉我。然後我給他吃柴桂溫膽定志湯，現時也給他用抗抑郁的西藥。他說，那你多長時間給我治好，我說三個月。三個月以後他上班了，但是三個月以後還得繼續吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續吃。一年以後他提升處長，去年他來北京開會，到我那裡說，郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候您給我拉鈎嗎，我說我當然記得。他說我當時隻認為您是安慰我，我根本不可能想象到我還能像過去那樣那麼敏捷，那麼能夠勝任工作，現在我真的達到了這個地步了，我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什麼方子呢，就是柴胡桂枝湯為基礎方，再結合溫膽湯，再結合孫思邈的定志小丸。

精神抑郁症的病人我們在治療的過程中，有少數的可能轉化為躁狂，精神躁狂症和精神分裂症不是一回事，精神躁狂症它的特點是情緒高漲，盲目樂觀，每天高興得不得了，思維敏捷、動作迅速。上課的時候，一句話在這邊寫，另一句話就跑到那邊去了，動作特别迅速，自認為能力很強，盲目樂觀，每天高興得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小時不睡覺，那一樣是精力充沛。這些人我們常常以為是我們正常人中的強者，也是精神躁狂症，精神躁狂抑郁症中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，然後就轉為抑郁，所好的是我們中國人之中躁狂和抑郁交替發生的非常少。如果你在治療抑郁症的過程中，這個病人突然睡覺少，精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，說我要當總理怎麼樣，我要當主席怎麼樣，那你就要小心，這可能是精神躁狂症的病人，這個時候，這些治療抑郁症的藥馬上停掉。

我們今天的課就到這裡，下課。

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18、郝萬山講傷寒論文字版——第07講 太陽病提綱

19、郝萬山講傷寒論文字版——第08講太陽病的分類提綱

20、郝萬山講傷寒論文字版—第9講太陽病病程的時間規律

21、郝萬山講傷寒論文字版——第10講 太陽中風證治

22、郝萬山講傷寒論文字版—第11講 桂枝湯的适應症

23、郝萬山講傷寒論文字版—第12講 桂枝湯的禁忌症、加減應用（1）

24、郝萬山講傷寒論文字版—第13講 桂枝湯加減應用(2)

25、郝萬山講傷寒論文字版——第14講太陽傷寒與麻黃湯的适應症

26、郝萬山講傷寒論文字版——第15講 麻黃湯的适應症與禁忌症

27、《傷寒論》部分重點方劑歸納和總結

28、中醫經典——《筆花醫鏡》用藥論

29、傷寒論六經病機辨證方劑

30、中醫經典——醫學三字經

31、中醫經典——郝萬山講傷寒論70講視頻大全

32、郝萬山講傷寒論文字版——第16講 傷寒兼證（1）

33、郝萬山講傷寒論文字版——第17講 傷寒兼證（2）

34、郝萬山講傷寒論文字版——第18講漢代的度量衡制和經方藥量換算

35、郝萬山講傷寒論文字版——第19講 表郁輕證、太陽蓄水證（1）

36、郝萬山講傷寒論文字版——第20講-1太陽蓄水證2

37、郝萬山講傷寒論文字版——第20講-2太陽蓄水證3

38、郝萬山講傷寒論文字版——第21講 太陽蓄血證（1）

37、郝萬山講傷寒論文字版——第22講太陽蓄/血證、太陽變/證及其治則

38、郝萬山講傷寒論文字版——第23講 表裡先後治則、虛煩證

39、郝萬山講傷寒論文字版——第24講 邪熱壅肺證、協熱下利證

40、郝萬山講傷寒論文字版——第25講 心陽虛證

41、郝萬山講傷寒論文字版——第26講水氣病

42、郝萬山講傷寒論文字版——第27講 脾虛症

43、郝萬山講傷寒論文字版——第28講 腎陽虛證

44、郝萬山講傷寒論文字版——第29講 陰陽兩虛證

45、郝萬山講傷寒論文字版——第30講 結胸證

46、郝萬山講傷寒論文字版——第31講 結胸證(2)

47、郝萬山講傷寒論文字版——第32講 結胸證(3)

48、郝萬山講傷寒論文字版——第33 講心下痞證（1）

49、郝萬山講傷寒論文字版——第34 講心下痞證（2）

50、郝萬山講傷寒論文字版——第35 講痞證及其類證

51、郝萬山講傷寒論文字版——第36講痞證類證/火逆證/太陽病欲愈候

52、郝萬山講傷寒論文字版——第37講 太陽病類證、太陽病篇小結

53、郝萬山講傷寒論文字版——第38講 陽明病概說

54、郝萬山講傷寒論文字版——第39講 陽明病綱要

55、郝萬山講傷寒論文字版——第40講 陽明熱證

56、郝萬山講傷寒論文字版——第41講 陽明腑實證(1)

57、郝萬山講傷寒論文字版——第42講 陽明腑實證(2)

59、郝萬山講傷寒論文字版——第44講津虧便結證 下法辨證和禁例

60、郝萬山講傷寒論文字版——第45講 陽明濕熱發黃證

61、郝萬山講傷寒論文字版——第46講陽明發黃證 血熱證 陽明病辨證

62、郝萬山講傷寒論文字版——第47講 少陽病概說

注意：中藥處方需在執業醫師下使用。

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