編者按

2020年至2022年，本市開展第五輪加強公共衛生體系建設三年行動計劃，進一步健全本市公共衛生應急管理體系，提高公共衛生服務能力與水平。一批重大項目、重點成果、重要經驗從中湧現，展現本市公共衛生體系建設的顯著成效。

為此，特别推出“第五輪公共衛生三年行動計劃巡禮”專題，全方位、多視角、深層次進行系列報道，積極營造全社會關注、支持和參與公共衛生工作的良好氛圍，助力提升社會公衆在超大城市公共衛生安全領域的獲得感、幸福感和安全感。

醫防融合：慢病健康管理邁向整合新模式

随着本市老齡化程度加深，近十年來，高血壓、糖尿病、慢阻肺患病率顯著上升，加之城市人口增加，慢性病人群急劇增加。同時，居民對慢性病管理和服務供給模式、精準服務需求提升，現有慢性病防治技術和策略流程亟需優化。

為進一步提升社區慢性病防治服務質量和防治效果，依托“第五輪公共衛生體系建設三年行動計劃”，上海市疾病預防控制中心在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準化慢性病健康管理服務模式，進一步打通“市-區-社區”三級服務流程，實現“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

“一站式”整合服務，讓慢病管理更精準

近年來，市疾病預防控制中心不斷加強慢性病防治信息化支撐與應用能力，基于電子健康檔案的市、區兩級慢性病一體化管理系統，逐步實現從“以病種為核心的單病管理系統”轉變為“以人為核心的綜合管理系統”。

該系統基于個人慢性病健康管理檔案、慢性病綜合管理信息登記和整合風險評估功能，實現健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫生服務站提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、幹預、管理、治療等管理全程的一站式服務提醒功能，實現臨床和預防服務可在診間整合提供。

比如，通過大數據抓取與匹配，針對定位為慢性病高風險的居民，系統将提醒醫生診間或擇期給予篩查服務，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫生将其納入患者管理，形成慢性病篩查服務閉環管理。對于慢性病管理對象，系統自動追蹤多種慢性病及并發症就診和檢測信息，提醒醫生根據異常指标及新發疾病及時調整為共病管理要求。同時，結合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案，支撐居民自我管理。

新冠疫情發生後，減少醫患接觸時間、提高服務效率成為社區迫切需求。市疾病預防控制中心在國内率先開展社區慢性病健康管理支持中心建設，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等主要慢性病，在社區衛生服務中心設立獨立區域，應用綜合防治适宜技術，開展慢性病綜合危險因素精準化采集和監測，以及精準化綜合風險評估、疾病篩查、診療幹預、随訪等服務。同時，創新形成以“診前精準化評估 規範化監測，診中數據共享服務整合 決策輔助，診後标準化健教 智能化随訪”為特點的新型社區健康管理服務模式，使社區服務減量增效。

支持中心現場圖

作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，三家市級社區慢性病健康管理支持中心——黃浦區打浦橋社區、寶山區羅店社區、奉賢區奉浦社區已完成建設，近90家社區開展标準化技術應用，共完成180萬人次慢性病健康管理标準化服務，監測指标異常檢出率提高10%-20%，居民滿意度超過90%。

“一朵雲”智慧平台，讓便民服務更高效

數字化、智能化應用，讓慢性病管理服務流程、服務效率更優化。市疾病預防控制中心依托新慢病管理系統和“健康雲”平台打造慢性病管理“雲服務”，為居民及慢性病患者提供基于個人“健康動态碼”的智慧化慢性病管理，主要包括慢性病自我管理服務、慢性病風險評估、慢性病篩查與随訪服務。

居民或慢性病患者不僅可在健康雲平台調閱自己的信息，并結合健康檔案數據，還能以健康動态碼為入口提醒居民進一步做好慢性病篩查，可對慢性病患者以短信等形式進行随訪提醒服務，協助醫生開展慢病随訪。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現健康管理信息調閱21.1萬人次，完成随訪記錄調閱3.4萬人次。

慢性病随訪居民端調閱界面

标準化雲服務居民端調閱界面

同時，依托健康雲APP和微信小程序，融合線上線下數據，實行“社區服務信息及時查，長期變化趨勢線上管，健康管理服務地圖導”，實現标準化雲服務模式，促進居民自我管理，完成慢性病風險在線評估服務50.5萬人次。

檢測指标趨勢圖展示界面

為減少患者待診時間及接觸風險，探索新技術與慢性病防治領域融合的新模式，人工智能語音技術在慢性病患者随訪信息采集與管理場景中得到應用。智能語音随訪兼顧通俗性、科學性随訪标準話術，建立符合老年患者習慣的流程，形成新型智能化慢性病随訪管理技術支撐下的無接觸、精準化社區慢性病随訪模式。經評定，“基于人工智能語音技術的慢性病随訪信息采集和管理系統”在社區慢性病管理中的應用已達到國際領先水平。

為提升職業人群參加大腸癌篩查的可及性，建立基于移動終端的大腸癌自助篩查服務系統，為居民提供了參與篩查的新通道，推進篩查策略更優化。目前，黃浦、普陀、浦東新區、闵行、青浦5個區已開展自助篩查服務系統試點應用，完成篩查服務5000人次。

一系列技術研發，讓社區服務更高質

經過近兩年實施，“醫防融合”慢性病服務管理能力得到大幅提升，也得益于一批技術支持網絡、中心的建設，和一系列标準化技術的研制。為進一步完善慢性病綜合防治臨床技術支持網絡，支撐醫防融合等機制，主要慢性病市級臨床技術支持中心在逐步建設中，同時制定區域慢性病綜合防治臨床技術支持中心建設标準，組織編制《社區慢性病健康管理工作規範（2022年版）》等重點慢性病綜合防治社區适宜技術、方案或信息标準。

規範測量和檢測的工作流程，提升采集數據的精準度，是慢性病管理的重要内容。市疾病預防控制中心對主要防病指标測量、檢測提出全流程标準化的要求，研制适用于在社區衛生服務中心開展診室血壓、血糖标準化測量适宜技術及工作流程、社區簡易肺功能檢查适宜技術和工作流程，實現采集環境、硬件、軟件、流程、信息等标準化，大幅減少社區血壓測量中常見的環境嘈雜、設備未經認證、測量臂側不規範、測量次數不夠、血壓值記錄不準确等問題，避免社區末梢血糖檢測中質控不規範、危急值處理不到位等現象。

健康管理标準化測量适宜技術圖

根據試點社區評估結果，應用标準化技術的社區人群血壓升高檢出比例更高，管理對象血壓控制分布更合理，應用标準化技術的人群血糖異常檢出比例、患者血糖控制率更接近流行病學調查水平，居民滿意度超過90%。

健康管理标準化測量适宜技術圖

從“一站式”整合管理、“雲服務”智慧平台到标準化、同質化的技術支撐和研發，市疾病預防控制中心通過“醫防融合”的慢性病綜合服務管理，緩解當前醫療資源與患者需求矛盾，促進精準化服務供給，滿足患者個性化需求，進一步提升市民的就醫滿意度和健康獲得感。

項目成效

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