膀胱癌是威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一，規範和提高膀胱癌的診斷和治療水平具有重要意義。

經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT） 是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）診斷和治療的首選方案，但高達45%患者在單用TURBT治療後1年内複發，6%~17%患者會出現進展。

膀胱灌注治療是向膀胱内注入細胞毒性藥物直接殺傷腫瘤細胞，或注入免疫制劑如卡介苗（BCG）等直接或間接誘導體内免疫反應，從 而降低腫瘤複發和進展的風險。膀胱灌注治療可以單獨使用或作為經尿道手術後的局部輔助治療手段，是目前泌尿外科最常見的治療手段之一。

膀胱灌注的适應證

根據國内外指南推薦情況，2021版非肌層浸潤性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識推薦采用2019版中國膀胱癌診斷治療指南對NMIBC進行危險度分組。

低危患者：術後即刻進行單次劑量的膀胱灌注化療，後續不推薦進行膀胱誘導和維持灌注。

中危患者：術後即刻進行單次劑量的膀胱灌注化療，後續建議進行膀胱誘導和維持灌注，可以選擇化療藥物或BCG灌注，灌注時間不超過1年。

高危患者：術後即刻進行單次劑量的膀胱灌注化療，後續建議進行膀胱誘導和維持灌注，首選BCG膀胱灌注，灌注時間１~３年。在BCG 無法獲得或患者拒絕使用的情況下，可以考慮使用化療藥物膀胱灌注。

極高危患者：在不适合或不願接受根治性膀胱切除的情況下，可以考慮BCG膀胱誘導和維持灌注，膀胱誘導和維持灌注應盡可能3年。

膀胱灌注的禁忌證

化療藥物膀胱灌注的禁忌證：TURBT術中膀胱穿孔，術後明顯的肉眼血尿，症狀嚴重的化學性膀胱炎，急性尿路感染。

BCG膀胱灌注的禁忌證：TURBT術後２周内，肉眼血尿患者，創傷性導尿，有症狀的尿路感染。

膀胱灌注的分類

即刻灌注：術後行單次劑量的即刻膀胱灌注化療能夠殺滅術中播散的腫瘤細胞和創面殘留的腫瘤細胞。即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC，建議在術後24h内完成，有條件者可以在手術室或術後6h内完成。

誘導灌注：适用于中危和高危NMIBC，可選用化療藥物或免疫制劑，一般術後1~２周開始，每周１次，共6~8次。化療藥誘導灌注開始的時間可根據患者具體情況提前至術後１周左右，BCG誘導灌注開始時間必須安排在術後２周後進行。

維持灌注：适用于中危和高危NMIBC。維持灌注可選用化療藥物或免疫制劑，一般在誘導灌注結束後進行，每2~4周進行1次至維持灌注方案結束。

膀胱灌注治療的常用藥物、不良反應

膀胱灌注化療

絲裂黴素Ｃ（MMC）：是一種抗生素化療藥物，具有烷化作用，能與腫瘤細胞DNA雙鍊交叉連接或使DNA降解，抑制其複制，發揮抗腫瘤作用，治療劑量一般為20~60mg，溶于注射用水（濃度為1~2ｍg/ml）。MMC膀胱灌注也可以采用熱灌注化療或電動灌注化療。不良反應包括化學性膀胱炎、膀胱攣縮以及生殖器皮疹等。

表柔比星：通過半合成途徑制成的一種蒽環類抗腫瘤藥物，其主要作用是直接嵌入DNA堿基對之間，幹擾轉錄過程，阻止mRNA的形成。常用劑量為 50~80mg， 可用生理鹽水或 ５％葡萄糖溶液稀釋為1~1.6 mg/ml濃度的溶液。表柔比星膀胱灌注局部刺激性較小，嚴重不良反應少。

吡柔比星（THP）：是多柔比星的衍生物，具有較強的抗腫瘤活性和廣泛的抗癌譜。THP能迅速進入癌細胞，通過直接抑制核酸合成，在細胞分裂的G2期阻斷細胞周期，從而殺滅癌細胞. 膀胱灌注劑量為30~50ｍg，以注射用水或5%葡萄糖溶液作為溶劑，稀釋為1 ｍg/ml濃度的溶液。不良反應主要為化學性膀胱炎。

吉西他濱：吉西他濱是一類抗代謝化療藥物，具有廣泛的抗癌活性。當被細胞攝入後，吉西他濱被磷酸化成活性代謝物（吉西他濱二磷酸鹽和吉 西他濱三磷酸鹽），阻斷DNA合成導緻細胞凋亡，屬于細胞周期特異性藥物。吉西他濱常用的膀胱灌注劑量為1000~2000mg，使用50ml生理鹽水稀釋，配置成20~40 mg/ml濃度溶液。吉西他濱灌注的膀胱局部刺激反應少見，偶有惡心、嘔吐等全身不良反應。

羟基喜樹堿：羟基喜樹堿是一類植物類化療藥，主要對增殖細胞敏感，為細胞周期特異性藥物，作用于S期。常用膀胱灌注劑量為10~20mg，藥物濃度為0.5~1mg/ml。羟基喜樹堿膀胱灌注可引起惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應，化學性膀胱炎較少見。

膀胱灌注免疫治療

BCG适合于高危NMIBC的治療，可以降低膀胱癌的複發率，并能減少其進展。BCG不能改變低危NMIBC的病程，而且由于BCG灌注的不良反應，對于低危患者不建議行BCG灌注治療。中危NMIBC膀胱灌注亦可以選用BCG，但需要結合患者個體的複發進展風險及BCG治療的不良反應。

國内上市的BCG菌株為中國D2PB302菌株培養而成的治療用BCG。從近年臨床應用效果來看，國産BCG。治療中高危NMIBC的近期療效确切，1年無複發生存率為79％～91.5%。

結合國外推薦以及國内目前的臨床實踐，共識專家組推薦如下：

• 中危NMIBC患者，可以用膀胱灌注化療藥物替代BCG。

• 高危NMIBC 患者，應優先使用全劑量的BCG，灌注時間為 1~3年。如果BCG無法獲得或患者拒絕使用，可以考慮使用膀胱灌注化療藥物。

• 極高危NMIBC，應和患者溝通盡早實施根治性膀胱切除術。

• 不适合或不願接受根治性膀胱切除術的高危NMIBC患者，若BCG無法獲得或患者拒絕使用，MMC熱灌注化療或電動灌注化療可以作為替代方案。

BCG灌注失敗的高危NMIBC首選根治性膀胱切除術，若患者拒絕或因身體原因無法耐受手術，可以參加新藥臨床試驗，包括免疫治療（PD-L1/PD-L1抗體、ALT-803）、基因治療、抗體偶聯藥物和溶瘤腺病毒等。前期研究結果顯示，這些新藥的有效率（3和12個月）分别為40%~82%和17%~44%，遠期療效仍有待進一步觀察。

來源：非肌層浸潤性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識 （2021版）.中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組. 通信作者：葉定偉， 複旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科

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