常年痛經是子宮内膜異位症的典型症狀。

痛經，與不孕症密切相關，高度集中體現于子宮内膜異位症患者群體。保守估計，有1.7-2億女性患有内異症，占全球女性至少10%。

在反複痛經的患者中，發現子宮内膜異位症病竈的比例在50%—75%（可用藥物緩解—用藥亦無法緩解）。

所有不孕症患者中，至少有30%被發現患有子宮内膜異位症；

而接近50%的子宮内膜異位症患者被确診為不孕症、難治性不孕、複發性流産RSA。

上述數據來自于：子宮内膜異位症（Nature綜述2018年） Krina T. Zondervan1,2*,Christian M. Becker1等

你可以這麼理解：如果你多年反複痛經，那麼你有大約25%的概率不孕；或還會有25%的概率複發性流産。

目前子宮内膜異位症的診斷，普遍來說仍以腹腔鏡目視看到病竈為金标準。

至少約30%的不孕症患者，在宮腹腔鏡檢查或手術中發現内異症病竈，由此而确診子宮内膜異位症。

但内異病竈發展成為可以目視到的腹腔黏膜病變，至少需要7-10年的發展進程。

也就是說，大多數沒有被診斷為内異症的患者，有一部分體現為從青春期就開始的反複痛經；還有更多無痛經症狀，病理變化更為隐秘。

對于内異症的研究早已深入至分子層面，内異細胞在一定的誘因下，無時無刻不在你的腹腔、宮腔肌層内增殖、擴張。這種細胞層面的持續變化，可以在多年時間裡無法被“目視”到，無法被發現。

當你做宮腹腔鏡檢查時，醫生告訴你發現了内異病竈，那麼此問題的起始點，應提前至7-10年之前——青春期、你出生的時候，甚至取決于你父母代的基因。

通常來說，巧克力囊腫、腺肌症（嚴重痛經重災區）、腹腔黏膜病竈（慢性長期反複疼痛）、子宮内膜息肉（内異症的一種表觀），這些都是子宮内膜異位症的不同表現形式，甚至一些患者患有2種以上問題。

可目視到的四個分期：1、微小病竈，2、明顯病竈，3、巧囊 明顯病竈，4、巨大巧囊 明顯病竈

如果要讨論常年痛經，要清晰地理解，痛經隻是患者自身所感受到的一種明顯症狀，不應是“畫地為牢”的局限讨論。

真正的認識和理解，需要以科學與真實的态度來讨論、深究。

所以應從針對内異症的追根溯源上去讨論。

1、遺傳因素

子宮内膜異位症是一種複雜的疾病，可能是由許多遺傳和環境因素交互作用所緻，每個因素對發病風險的影響均非絕對。

自20世紀50年代以來，已經被注意到内異症發病的家族聚集現象，而且在有血緣關系的女性較無血緣關系的女性内異症患病率增加，這強烈提示了遺傳易感因素的存在，如染色體7p15.2和10q26染色體區域含有導緻家族性内異症的罕見變異。

2、組織起源

a、經血倒流；

b、體腔上皮化生；

c、淋巴和血管轉移；

d、新生兒子宮出血—這是較新的觀點，這類案例提示，在她們剛出生時就已注定患内異症的極高風險。

但即使有上述起源條件，也不代表患子宮内膜異位症的必然性。還需要以下條件：

1、内分泌和代謝因素

雌激素是内膜細胞增殖正常的關鍵因素，這可能包括環境雌激素：多年來自然環境中普遍使用的殺蟲劑、大量的塑料制品、過度加工的零食制品等等。

類固醇生成因子1（SF1）表達增加，這是一種有利于芳香化酶基因表達的轉錄因子，其将雄烯二酮轉化為雌酮，将睾酮轉化為雌二醇。

雌二醇在局部積聚，在内膜異位病變周圍形成了雌激素微環境。局部高濃度的雌二醇和ERα和ERβ（雌激素的兩種受體）受體上調激活了調控細胞有絲分裂的基因網絡。

相應的，患者的生殖内分泌中，雄激素常常不足，低雄很容易被忽視，會減弱内膜及盆腔血供，使大量靜脈叢失去張力，易發盆腔瘀血綜合征，表現為腰骶、腹部、會陰部墜脹明顯不适，并可加重痛經症狀。孕激素及孕激素受體，在内膜上也會難以對抗高雌激素環境，體現為黃體功能不足，子宮内膜容受性差，受傷的内膜很難被修複。

——這些都是導緻不孕，或複發性流産的内分泌根源。

2、上皮-間質轉化（EMT）

EMT發生在慢性炎症背景下，具有侵襲性間質表型，促進細胞增殖所需的生長因子信号和基質金屬蛋白酶的表達。觸發成纖維細胞到肌成纖維細胞的分化轉化，異常增加局部膠原生成，進一步促進基質僵化，最終形成纖維化。

這代表器官上皮易發生纖維化或粘連，比如輸卵管、卵巢與盆腔、腹腔粘連，人流後宮腔易粘連，卵巢表面纖維化導緻的卵泡無法破開排卵。

3、免疫和炎症改變

患者局部和全身免疫功能改變，包括T細胞和B細胞活化以及自然殺傷（NK）細胞活性缺陷。内異症的趨化因子産生增加，從而增強了局部巨噬細胞的募集。活化的巨噬細胞分泌大量粘附分子、生長因子和促炎細胞因子，進入異位病竈微環境和腹腔液中。

這不僅加劇宮腹腔内環境的混亂，還可以體現在1型超敏反應和自身免疫性疾病，比如皮膚脆弱，易過敏，橋本氏甲狀腺炎等。

我們到最深層次去看一看，而不是随便講講“不通則痛”。

子宮内膜異位侵入竈周圍複雜的内分泌和炎症微環境與内異症的疼痛機制相關。

血管生成因子(例如VEGF)和神經源性因子[例如腦源性神經營養因子(BDNF)和神經生長因子(NGF)]在子宮内膜異位症患者的腹腔液中過表達，并被認為支持異位竈的存活、血管生成和痛覺敏感。

這些因子對雌二醇、前列腺素和細胞因子的刺激也有反應，并使感覺神經纖維末梢敏感。異位竈向背根脊髓神經元發送有害信号，并激活脊髓小膠質細胞以維持疼痛刺激，導緻大腦中相互連接的神經元通過中樞神經系統的升降抑制和興奮突觸産生複雜、持久的參與其中(中樞敏化)過程。這種中樞敏化反過來又受到許多因素(如皮質醇水平)的影響，這些因素會影響大腦處理疼痛的方式。

這些因子的異常表達，與失調的内分泌環境，及炎性反應、自身免疫反應，通常交織在一起，集中表現為對神經末梢的反複或重度刺激，并讓患者對痛覺的感受更為敏感。

尤其是月經來臨時重度痛經，常常伴随胃腸道痙攣，全身肌肉、頸項部、頭部疼痛。

而更多的是慢性的、長期反複的脹痛、沉重感，還常常會向腰骶部、會陰、腹股溝或大腿内外側向下放射性疼痛。

1、盆腹腔内發生了什麼？

内異病竈導緻的盆腔内輸卵管或卵巢，由于散在的細微内異細胞，或明顯異位症病竈是主因。

首先導緻廣泛纖維化、粘連，附件周圍造成機械性改變，不利于精卵相遇。

其次内異細胞不斷加強局部芳香化酶活性，把大量睾酮轉化成雌激素。

過量的雌激素影響盆腔血供，使靜脈叢過度擴張，與上皮黏膜纖維化、炎性反應一起，使宮腔盆腔内環境失衡。

内異細胞局部竈的一系列增殖活動，形成大量活性氧簇，造成宮腹腔内過度氧化的環境。

這種超氧化從卵泡發育長大即開始影響卵泡、卵子質量，首先不利于卵泡破開排卵；尤其是卵泡破開後卵子遊離于盆腹腔，在被傘端抓取，進入輸卵管的全程，都會受到超氧化的持續損傷，這種損傷可能導緻精卵無法結合，或結合後由于遺傳物質丢失、突變等，導緻無法着床。或着床後胚胎發育不良而發生不良妊娠。

2、宮腔内發生了什麼？

宮腔内除了上述超氧化環境外，性激素的失衡是重要原因。

子宮内膜在排卵後應由孕激素/孕激素受體主導，使内膜轉化為分泌期狀态，大量增加血供，内膜組織變得松軟，利于受精卵着床。

内異症患者的内膜，長期以雌激素及雌激素受體作為主導，容易發生内膜增生過長，子宮内膜息肉等。這在内膜上體現雌-孕激素的失衡。直接導緻子宮内膜容受性下降。

卵巢三項激素：孕、雄、雌，需要在性腺軸協調運轉的前提下，有序轉化，在月經周期各個不同階段體現規律的動态平衡。在同步到性腺器官，如子宮、内膜、卵巢卵泡、輸卵管等等靶器官，體現出周期階段中不同的特征。這叫有序化、同步化、節律化。

内異症由于内異細胞不斷芳香化酶的轉化，把大量睾酮轉化成雌激素，所以表現的雌激素絕對性或相對性增高，孕、雄激素偏弱，無法協調。高雌激素容易誘發宮縮，與前列腺素一起誘導炎性反應，加劇痛經。即使部分内異症患者順利受孕，但她們常常在早孕期發作宮縮、腹痛，甚至孕期性夢頻繁，這一系列特征都在威脅胚胎的安全。

子宮内膜容受性差，是内異症患者的又一特征，此問題是很多複發性流産患者的核心障礙。

其實大部分内異症患者排卵節律很強，甚至多數懷孕無法阻擋，但有少數案例提示，她們曾多次受孕，但在該來月經的時候還是來了，從而并不清楚自己受孕過，隻有通過部分提前檢測才發現，這本質上是生化妊娠。

絕大部分案例提示患者子宮内膜容受性差，在彩超上可有兩類體現：

一是增厚型：子宮内膜息肉，内膜偏厚、團狀内膜等等。

團狀内膜

這類内膜不利于受精卵着床，更不利于存活，即使能受孕，孕期安全高度堪憂。

二是偏薄型，且混沌不清

薄型内膜

此問題牽涉因素非常複雜，在子宮内膜異位症患者中無法回避，是内異症患者宮内環境欠佳的集中體現。

目前來說，複發性流産患者中，子宮内膜容受性是無法回避的最大障礙。

而子宮内膜容受性差，最容易出現在内異症患者群體中。

由于内異症的老套診斷，隻能依賴于腹腔鏡看到病竈。

但病竈發展往往在7-10年以上，在細胞層面的持續異位增殖活動，無法被有效阻止，國内外文獻中的數據，也許僅僅是一小部分，等大部分内異症患者處于隐匿狀态無法被發現。

這與内膜容受性的評估一樣，需要極高的專業敏感性，對分子病理生理、生殖内分泌把握精準，可以提前抓到蛛絲馬迹，來盡量提前的幫助患者發現問題、解決問題。

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