本文來源：中華老年醫學雜志, 2020,39(02) : 228-232.

本文作者：孟亞莉 鄭松柏

血清白蛋白是一個臨床上常用而重要的生化指标，健康成人的正常值為35～50 g/L，一般将血清白蛋白水平<30 g/L定義為低蛋白血症，它是一組由多種原因引起的臨床綜合征。老年人是低蛋白血症的高危高發人群，尤其在住院老年患者中。一項納入了90項隊列研究的荟萃分析結果表明，血清白蛋白濃度每下降10 g/L，死亡率增加137%、發病率增加89%、重症監護病房入住時間延長28%、住院時間延長71%、資源利用率增加66%。現就老年人低蛋白血症的原因、危害及其防治進展做一綜述。

一、老年人低蛋白血症的原因

1．營養素攝入不足：

(1)老年人自身對食物的采購和制做存在一定的困難，會導緻營養素攝入不足；(2)老年人口咽生理功能的退化，如味覺和(或)嗅覺減退、牙缺失、咬肌萎縮、吞咽反射鈍化等，既影響進食的興趣，又影響富含蛋白類食物的粉碎和吞咽；(3)衆多老年人特有或高發的疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病、抑郁/焦慮、卒中、衰弱症、厭食症等，常存在吞咽困難，味覺、食欲顯著減退，影響營養素尤其是蛋白質的攝入。

2．合成減少：

老年人的血漿白蛋白水平随增齡生理性降低。在此基礎上，如疊加各類急慢性肝病，就更易發生低蛋白血症，甚至伴發高度水腫或大量腹水。老年人是急性感染的高發人群，感染急性期機體腫瘤壞死因子α、白細胞介素1、白細胞介素6等炎症因子增加，抑制肝細胞内白蛋白mRNA表達，白蛋白合成減少。此外，體内某些激素水平可影響肝髒合成白蛋白，李維勤等指出，胰島素、生長激素和胰高糖素對白蛋白的合成有重要的調節作用，對低蛋白血症大鼠使用上述激素後可觀察到明顯改善低蛋白血症的現象。

3．丢失或消耗增加：

老年患者免疫力下降，急性感染性疾病的發生率較高，急性感染時，腫瘤壞死因子(TNF)等炎症介質可破壞血管内皮的屏障功能，毛細血管通透性增加，導緻大量白蛋白滲漏至組織間隙；白蛋白從血管内血漿到血管外體液的分布速率及白蛋白的分解速率在急性感染時明顯增加；感染應激狀态下白蛋白半衰期明顯縮短，Spiess等用125I标記白蛋白分子發現，應激狀态下白蛋白的半衰期為5～10 d，較正常的10～15 d明顯縮短，進一步加重低蛋白血症。腸道也是白蛋白丢失的重要場所，急性感染患者腸道功能紊亂，腸黏膜屏障受損，毛細血管通透性增加，使大量白蛋白經腸黏膜微血管壁滲漏至腸腔内而丢失，同時疊加腸内營養吸收減少，導緻低白蛋白血症。此外，老年人慢性腎髒疾病(常伴有不同程度的蛋白尿)和惡性腫瘤(慢性營養消耗)高發，也是老年人易發生低蛋白血症的常見原因。

二、老年人低蛋白血症的危害

1．膠體滲透壓下降：

血漿白蛋白是血漿蛋白的主要組成部分，攜帶負電荷，可維持約70%～80%血漿有效膠體滲透壓，對保留血管内水分、防止組織水腫、調節組織液分配等方面發揮重要的作用。低蛋白血症患者，血漿膠體滲透壓下降，根據Starling定律，血管内水分重分布到外周組織，造成組織水腫和漿膜腔積液，表現為腹水、胸腔積液、肢體及顔面部水腫，嚴重時可引起肺水腫。低蛋白血症導緻的組織水腫和漿膜腔積液時體内水分重新分布，導緻血管内有效循環血量不足、器官的灌注不足，在老年人器官衰老的基礎上，低灌注易誘發或加重器官損害。

2．抗氧化應激作用減弱，是導緻心腦血管疾病不良預後的重要因素：

生理狀态下，血清白蛋白主要以自由硫氫基的還原形式存在，參與炎症過程中，氧自由基的清除具有顯著的抗氧化能力，是細胞外抗氧化損傷的主要物質。此外，一些具有催化過氧化損傷作用的金屬離子或化合物也可被白蛋白結合，從而減輕機體的過氧化損害。研究結果表明，氧化應激是動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、心力衰竭、心律失常、卒中等多種心腦血管疾病發生的重要病理生理基礎。Zhang等對753例急性缺血性卒中患者進行為期1年的随訪，發現合并低白蛋白血症者腦卒中複發的風險可增加3.261倍；Chakraborty等的研究結果提示，伴有低蛋白血症的缺血性腦卒中患者的首次卒中後6個月死亡率可增加1倍；實驗研究表明在缺血性卒中早期輸注人血白蛋白可減少梗死面積、降低實驗動物缺血腦組織的腫脹程度，逆轉缺血再灌注期大腦皮質内的靜脈瘀滞、血栓形成和微粒粘附。Chien等對743例穩定性冠心病患者18個月的前瞻性，合并低蛋白血症患者具有較低的左心室射血分數，較高的全因死亡率(10.2%比0.5%，P<0.001)及嚴重心血管事件發生率(7.1%比1.4%，P<0.001)。Celik等對冠狀動脈裸金屬支架置入術後的341例患者術後随訪發現，支架内再狹窄患者血白蛋白水平低于無支架内再狹窄患者(P <0.001)。

3．結合和運輸物質能力下降：

在體内，白蛋白結合運輸甲狀腺激素、維生素，鈣、鎂等二價離子維持機體神經内分泌、電解質的平衡；結合病原體釋放的毒素、細胞壁緻病成分及膽紅素等代謝産物減輕病原體及機體代謝毒物對人體的損傷，對維持患者新陳代謝的穩定及内環境穩态起着重要作用。白蛋白是體内藥物轉運不可缺少載體，藥代動力學研究提示，發揮藥理活性及最終被代謝和清除的藥物形式為遊離型，與白蛋白結合形成結合型是藥物在體内的儲存方式；研究結果表明，低蛋白血症引起的藥物分布容積和清除率的增加導緻有效藥物濃度下降，使抗菌藥物的PK/PD(藥代動力學/藥效動力學)參數達标率降低，從而影響藥物的療效。此外，低白蛋白血症時機體血漿膠體滲透壓下降，液體漏出至組織間隙，導緻組織間隙的抗菌藥物濃度降低，增加臨床抗感染治療失敗的風險。因此，對抗菌藥物劑量的調整需要臨床醫生根據患者的感染部位及程度、血清白蛋白水平、肝腎功能情況，制定個體化治療方案，同時開展治療藥物濃度監測，确保用藥安全、有效。

4．凝血功能紊亂：

Paar等研究發現，血清白蛋白可通過抗血小闆聚集特性改善缺血性卒中再灌注期毛細血管後微循環；此前，Reinhart和Nagy的實驗結果提示血清白蛋白可通過降低紅細胞聚集發揮抗血栓的作用。最近的一項前瞻性研究結果提示，低血清白蛋白血症為深靜脈血栓的獨立危險因素。因此，低蛋白血症也是老年人發生血栓事件的危險因素之一。

5．抗炎作用減弱：

血漿白蛋白可調節炎症反應，起到一定的抗炎作用。Powers等的動物實驗結果提示，白蛋白可通過降低肺損傷小鼠的脂質過氧化作用及調控中性粒細胞數的方式減輕肺損傷。該實驗進一步探究了不同濃度白蛋白對失血性休克小鼠早期感染性肺損傷的改善效果，結果顯示白蛋白在肺部損傷早期發揮抗氧化作用需要達到一定的濃度，作用阈值為25%，低于該濃度的人血白蛋白組早期肺損傷改善并不明顯。此外，由于白蛋白具有強大結合吸附能力，可在人體感染病原菌後，與細菌産生的脂多糖、肽聚糖等成分結合，中和毒素，從而減輕炎症反應。在臨床上，低蛋白血症的老年人易患感染性疾病，可能與此有關。

6．其他：

低白蛋白血症是骨質疏松症的危險因素，可影響骨代謝，造成骨量減少、骨密度降低，導緻骨質疏松的發生。通過對21 121例患者的臨床資料進行回顧性分析，發現低蛋白血症組股骨頸骨質疏松患病率高達28%、腰椎骨質疏松患高達31.4%、全髋關節骨質疏松為20.3%，而且低蛋白血症持續時間越長骨質疏松越嚴重。由于血清白蛋白攜帶負電荷，呈弱酸性，是構成陰離子間隙的主要物質，可以結合或釋放氫離子，在維持人體的酸堿平衡穩定中也發揮了重要作用，因此，低蛋白血症不利于機體水電解質－酸堿平衡和内環境穩定。低蛋白血症還不利于創面修複和傷口愈合等。

三、預防

老年人低蛋白血症的預防主要是針對前述原因采取相應措。

1．确保老年人營養素攝入充足：(1)解決獨居老人食物采購、供應和制作問題；(2)針對老年人口咽功能退化，為老年人制作細軟可口、營養豐富的食物；(3)及時解決老年人特有或高發的疾病導緻的消化不良和吞咽障礙等問題；(4)老年人營養不良風險和營養不良發生率高，要加強篩查和評估，及時進行幹預，必要時在經口膳食的基礎上，給予口服營養補充劑，甚至進行管飼或腸外營養，并追蹤随訪。

2．保護肝髒的蛋白合成功能，包括積極治療急慢性肝病和慎用有肝損害的藥物。

3．加強對原發病的治療，減少蛋白質的丢失和消耗。

四、治療

1．加強對原發病的治療：

這是老年人低蛋白血症預防的重要舉措，也是治療的基礎。不少患者随着原發病的好轉(如急性感染得到控制等)，患者的低蛋白血症也逐漸恢複正常。但老年人的諸多慢病，無法治愈，甚至難以得到有效控制。

2．積極補充能量：

老年人營養不良很常見，其中35%表現為蛋白質能量營養不良(PEM)，這是一種膳食中能量或和蛋白質攝入不足引起的營養缺乏病，包括2種類型：消瘦和低白蛋白血症性蛋白質營養不良，消瘦是指患者的肌實質和脂肪儲備已明顯不足，而内髒蛋白質和器官功能仍然正常的營養代償邊緣狀态，任何進一步的代謝性(感染、外科手術等)應激就會導緻低白蛋白血症性蛋白質營養不良。多項調查表明：社區老人的蛋白質能量營養不良患病率約為4%，長照機構的老年人為30%～40%，醫院ICU老年人高達50%。研究結果提示，積極能量補充能有效提高血清白蛋白水平、減少并發症并顯著改善患者的預後。對低蛋白血症患者，要認真評估其營養狀況，并積極而科學地進行幹預。早期腸内營養支持安全有效，不但不會增加危重症患者繼發感染的發生率，還可提供足夠的營養底物，改善患者腸道功能，調節機體的免疫狀态。Dennis等的研究結果表明，早期(7 d内)喂養與腸外營養和延遲(7 d後)喂養比較，卒中後吞咽障礙患者臨床獲益更多。故對需要營養幹預的患者應盡早啟動腸内外營養支持，優先選擇腸内營養，如腸内營養不足目标量的60%，則應同時給予腸外營養。

3．靜脈輸注人血白蛋白：

血清白蛋白具有多種重要的生理功能，在前述處理的基礎上，适當靜脈輸注人血白蛋白，可更快糾正低白蛋白血症，以恢複白蛋白的生理功能。主要适應證包括：(1)嚴重低蛋白血症(<30 g/L)：嚴重低蛋白血症患者短期靜脈輸注人血白蛋白可較快糾正低蛋白血症狀态，改善臨床預後；(2)低容量性休克：美國大學醫院聯合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中明确指出，對于休克和維持灌注壓等需要擴充血容量的患者，一線藥物治療首選晶體溶液(如葡萄糖生理鹽水等)，如症狀無改善同時存在給予非蛋白膠體禁忌時，應考慮輸注人血白蛋白；(3)燒傷：嚴重燒傷患者的失液量較多、蛋白丢失多，可在晶體液擴容後期加用人血白蛋白，以5%的低濃度白蛋白輸注為宜，盡量避免在急性燒傷24 h内使用(急性燒傷24 h内毛細血管通透性增加，白蛋白外滲，加重組織水腫，使病情惡化)；(4)肝硬化腹水患者：低蛋白血症是導緻肝硬化腹水的主要原因之一，經限鈉、限水及利尿等治療腹水仍無明顯減少者，應輸注白蛋白；也可同時抽放腹水以降低腹壓、緩解症狀，以高濃度白蛋白制劑(20%或25%)最佳，輸注白蛋白還可預防大量抽腹水後可能發生的循環功能障礙及低鈉血症；(5)腎病綜合征：對合并嚴重低蛋白血症和高度水腫的腎病綜合征患者，短期靜脈應用白蛋白聯合利尿劑，可顯著提高利尿效果，減輕水腫；(6)血漿置換：歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》中指出，大量血漿置換(單次>20 ml/kg或>20 ml·－1kg·周－1)的患者中可聯合使用人血白蛋白，以保證足夠的血容量。

需要指出的是低蛋白血症是衆多疾病的并發症，并不是獨立的疾病，必須在積極治療原發病、能量攝入充足的前提下，酌情輸注白蛋白。老年人對體循環負荷耐受力較差，在輸注白蛋白時最好做中心靜脈壓監測，當合并充血性心力衰竭時，輸注白蛋白應慎重，如必須輸注，要同時積極利尿。

4．補充氨基酸制劑：

高支鍊氨基酸(包括缬氨酸、亮氨酸與異亮氨酸等)，是合成多種蛋白質的底物，是一種安全、有效的營養型氨基酸，在臨床營養治療中，常規采用高支鍊氨基酸為氮源，以提高血清白蛋白水平。高支鍊氨基酸也是各種營養代謝的關鍵調節器，對肝硬化患者合并的肝性腦病和低蛋白血症有一定的治療作用。研究結果顯示，高支鍊氨基酸可有效地改善術後肝功能不全患者的營養狀況(提高患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平)和肝功能。亦有研究結果表明，強化谷氨酰胺或精氨酸腸内營養可顯著提高顱腦損傷或燒傷患者的血清白蛋白水平。

5．應用促進蛋白質合成的激素：

生長激素是研究報道較早、較多的促進機體蛋白質合成的激素，但應用于老年人低蛋白血症的臨床研究報道不多，惡性腫瘤患者禁用。

總之，老年人低蛋白血症原因多、危害大，應引起老年病科醫生高度重視；老年人低蛋白血症重在預防，關鍵是原發病的治療和保障營養素及能量的充足攝入；營養不良是老年人低蛋白血症的發病基礎，因此積極補充能量、以改善其營養狀況，靜脈輸注入血漿白蛋白隻能作為臨時應急措施。

本文編輯：段春波

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!