機械通氣時間越長，患者并發症越多、ICU住院時間越長。在插管的時候，就要思考何時給患者拔管。本文總結十條可以加速脫機、拔管的建議，供大家參考。

1、鎮靜藥物：越少越好

脫機、拔管需要建立在适宜的鎮靜鎮痛方案上，要避免藥物源性的肌肉麻痹。調查顯示，目标導向性的鎮靜方案和每日鎮靜中斷可縮短機械通氣時間。我們推薦，在給患者實施鎮靜方案的時候，要有目标，要避免盲目深鎮靜，要避免無目标的鎮靜。臨床工作中，可以通過RASS評分等來量化鎮靜目标。

2、機械通氣方案：保護膈肌

控制性通氣模式會引起諸多并發症如呼吸肌功能不良、機械通氣誘導的膈肌功能障礙，這會導緻患者機械通氣時間延長，從而影響預後。大潮氣量、患者吸氣努力、人機不協調都有可能引起膈肌損傷和肺損傷。因此，在機械通氣的時候，一定要保證人機協調一緻，避免患者吸氣努力，同時盡量采用支持通氣方式。

3、SBT：每日篩查

成功脫機拔管需要：1.導緻機械通氣的因素改善或去除；2.患者重要髒器指标在可控範圍内，或患者沒有接受器官支持治療，或患者僅接受低強度的器官支持治療。要每日篩查患者相關指标，以便決定患者能否脫機拔管。如果患者存在無法脫機拔管的因素，要盡快去針對性治療。

普适性的一些指标包括:氧合指數＞150 mmHg，吸入氧濃度＜40%，PEEP＜8 cmH2O，但這些指标僅供參考，特殊情況還需特殊對待。

4、SBT方法：選哪個

床邊SBT并不簡單，目前研究并沒有表明哪種SBT更适宜。T管脫機接近拔管後的狀态。有研究表明，壓力支持下的SBT（PS 7 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，30min）拔管後呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT（60~120 min）。但T管-SBT失敗的概率更高，延遲拔管的可能性更大。現在大部分指南建議可實施低強度支持且短時間的SBT（PS 7 cmH2O，PEEP 0 cmH2O，30 min）。

5、機械通氣方案：必須有

使用checklist來規劃機械通氣，并且每日評估患者機械通氣狀态，可以縮短機械通氣時間、減少ICU住院時間。有些呼吸機可以自動設定或半自動設定機械通氣方案，這有可能能改善困難脫機的情況，但仍需進一步的研究來證實。成比例通氣模式可自動适應患者的呼吸努力情況，适用于特定患者。我們建議，對于接受機械通氣的患者，必須要設定機械通氣方案，規劃好整個的機械通氣流程，來使患者的機械通氣合理化。

6、自主呼吸（SBT）失敗:盡早明确原因，盡早幹預

如果患者達到了SBT的标準，就要盡快的實施SBT，這種緊湊的治療方案可縮短機械通氣時間，但需要知道SBT會造成應激反應。同時，SBT也可将患者原有隐藏的一部分問題顯示出來，比如心功能不全等。當患者暴露出這些問題的時候，需要盡快的針對性治療。我們建議，不要懼怕SBT後出現的問題，而是要大膽的就出現的問題實施有效的治療。

7、呼吸肌負荷與呼吸力産生不平衡：SBT失敗的重要因素

SBT失敗反應出呼吸肌負荷和神經肌肉有效性之間的不平衡。呼吸肌和肢體肌肉存在差異，因而通過肢體肌肉力量等來評估呼吸肌就會産生誤差。如果患者存在呼吸肌負荷和肌肉有效性之間的不平衡（呼吸肌供需不平衡），其呼氣肌會參與到呼吸周期中。脫機失敗的患者，需要将這一問題考慮進去。

8、脫機拔管失敗：危險因素

困難脫機的患者占整個機械通氣患者的20%。困難脫機患者的危險因素有:1.年齡超過65歲；2.合并心肺并發症。

脫機困難的原因可分為氣道相關性的和非氣道相關性的。氣道相關性的危險因素有：1.女性；2.機械通氣天數＞7天；3.痰液較多。

非氣道相關性的危險因素有：1.非肥胖狀态；2.SOFA≥8分。這提醒大家，機械通氣時間延長會導緻困難脫機，臨床工作中要想方設法縮短機械通氣時間。

9、拔管後的呼吸支持：不可忽視

調查顯示，拔管後的48~72小時大約有10~15%的患者需要再次插管。對于再插管風險較低的患者，可實施标準氧療（鼻導管、面罩）；對于再插管風險較高的患者，需要采用高強度無創通氣方式（每天至少12小時，拔管後至少48小時内）。研究顯示，對于再插管風險較大的患者來說，高流量聯合無創通氣要優于單獨高流量吸氧。對于中低風險的患者，使用高流量吸氧可減少内科危重患者再插管概率。高流量吸氧可作為拔管失敗的預防性氧療方式。因此，拔管後的患者可接受常規吸氧、高流量吸氧、無創通氣三種方式。對于高風險的患者，建議無創聯合高流量。同時，無創通氣可用于SBT失敗的患者，作為替代治療方案。

10、氣管切開:最後一步

早期氣管切開和延遲氣管切開預後無差異。可逐步撤機或存在氣道粘液堵塞的患者（可在後續治療中，症狀改善），可以延遲氣切(機械通氣10天以後）。

來源：慢慢學重症

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）

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