心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，發病時患者血栓栓塞風險顯著增加。房顫患者同時合并冠心病的概率較高，二者具有多種相同危險因素。

據報道，房顫患者合并冠心病的比例為20%~30%。冠心病患者需要進行抗血小闆治療以減少心肌缺血事件，而血栓栓塞高風險的房顫患者則需口服抗凝藥物治療以減少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病與房顫合并存在時，聯合應用抗血小闆與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件，但會增加出血風險。因此，房顫合并冠心病患者的臨床管理具有極大的挑戰。

缺血和出血風險評估

在啟動抗栓治療前，應對患者的血栓栓塞/缺血風險和出血風險進行評估。推薦使用CHA2DS2-VASc評分對患者進行抗凝治療的評估；可使用HAS-BLED評分對患者進行出血風險評估。

已發表的循證醫學證據

表1 已發表的關于急性冠脈綜合征（ACS）和（或）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）合并房顫患者不同抗栓治療方案的主要随機對照研究

VKA：維生素K拮抗劑；DAPT：雙聯抗血小闆治療

上述研究均證實，雙聯抗栓治療比傳統的三聯抗栓方案更有優勢。雙聯抗栓治療明顯降低了出血風險，同時不增加缺血風險，而采用三聯抗栓治療會增加出血風險。針對不良心腦血管事件，二者發生率相似。

各國指南共識

表2 各國專家指南共識推薦

OAC：口服抗凝藥

ACS和（或）PCI合并房顫患者的抗栓治療方案

為了提高抗栓治療的獲益并減少出血風險，我國指南推薦大多數患者在ACS和（或）PCI術後采用OAC P2Y12受體抑制劑的雙聯抗栓治療。

OAC治療：OAC分為新型口服抗凝藥（NOAC）和VKA兩種。大多數PCI術後合并房顫的患者應首選NOAC。使用VKA的患者有以下幾類情形：

①對于PCI術前使用VKA的患者，當患者國際标準化比值（INR）控制良好且無血栓栓塞/出血并發症時，術後可繼續使用 VKA；

②合并中重度二尖瓣狹窄或機械人工心髒瓣膜患者應選擇VKA；

③合并嚴重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），此類患者INR目标值為治療範圍下限（2.0~2.5）。

具有抗凝指征的房顫患者如無禁忌證，應終生持續抗凝治療。以下為幾項随機對照研究驗證的NOAC給藥方式：

表3 ACS和（或）PCI合并心房顫動患者NOAC的給藥方案

GPI：血小闆糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

抗血小闆治療：圍手術期考慮使用包含阿司匹林的三聯抗栓方案。術後早期可根據患者的缺血/血栓及出血風險确定下一步抗血小闆方案。

PCI術後1年由醫師決定是否繼續使用抗血小闆藥物，如果繼續服用，建議繼續服用之前的抗血小闆藥物。停用抗血小闆治療藥物後，應繼續給予卒中預防劑量的OAC。

當患者因肌酐清除率或其他因素在雙聯抗栓治療時采用低劑量利伐沙班（15 mg或10 mg每日1次），在停用抗血小闆治療藥物後應采用足量利伐沙班（20 mg或15 mg每日1次）。

表4 需OAC治療的房顫患者PCI圍術期及術後抗栓管理

SAPT：單一抗血小闆治療

PCI及起始OAC治療後早期缺血和出血風險較高，術後前幾個月應密切監測。采用VKA治療的患者應密切監測INR。采用NOAC治療患者應監測腎功能，必要時調整劑量。當出現小出血或瘀斑時，應及時就診，不應随意停止抗栓治療。應定期評估患者缺血和出血風險，以及時調整治療方案。

對于聯合抗栓治療的患者，術後推薦使用質子泵抑制劑（PPI）以減少胃腸道出血，避免使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）。ACS和/或PCI合并房顫患者應在保證抗栓效果的前提下盡可能縮短三聯抗栓療程，繼以OAC SAPT的雙聯抗栓治療。三聯抗栓療程取決于缺血/血栓栓塞及出血風險。

穩定性冠心病合并房顫患者的抗栓治療

1. 根據CHA2DS2-VASc評分，如穩定性冠心病合并房顫患者具有抗凝指征，推薦應用卒中預防劑量的OAC單藥治療。

2. 對于具有高缺血風險、無高出血風險的患者可考慮在長期OAC（如利伐沙班）基礎上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。

3. 對于适合NOAC的患者，推薦NOAC優于VKA。

表5 高出血風險和高缺血風險情形

eGFR：估算的腎小球濾過率

本文來源：中國醫學論壇報今日循環

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