在門診，經常有一些慢性乙型肝炎患者，對B超的結果非常在意，有時候報告單描述中幾個字的變化，都會琢磨半天，弄得非常緊張。

比如，對“彌漫性病變”、“實質回聲增粗”、“強回聲光點”之類的字眼非常糾結，會反複的問醫生：這是不是肝硬化？有沒有肝癌的可能？

對于慢性乙肝患者來說，最關注的就是會不會進一步發展成為肝硬化和肝癌。肝硬化是慢性肝病“三步曲”中的核心環節。一旦出現肝硬化，肝癌的幾率也可能會增加。所以，早期發現并想法阻止，顯得尤為重要。

今天，龍大夫就帶大家來了解一下，如何在肝硬化早期通過一些臨床表現和檢查來識别。

肝硬化是一個非常形象性的稱呼，“硬化”二字能讓人聯想到一個變硬的、縮小的、彈性不好的肝髒。感覺是個冰冷的、沒有生氣的疾病。

這種想象也不完全對。肝硬化患者的肝髒也可能會增大，甚至正常。有些患者，能夠在右肋骨下面觸及肝髒，摸上去的手感，通常質地比較硬，表面不平，可有結節或顆粒狀凸起感。

肝硬化時，肝組織在電子顯微鏡下顯示的是肝髒結構變形，有再生性結節形成。随着結節的越來越多，正常部分的肝細胞，不足以代替（代償）失去功能那部分肝髒的功能，導緻正常的肝細胞疲于奔命。

久而久之，肝硬化逐漸進入晚期，晚期的肝硬化是不可逆轉的。唯一有效的治療就是換一個新的肝髒（肝移植）。

很多研究證實，對一些病因非常明确的肝硬化，在早期階段針對這些病因進行徹底的治療後，部分患者的肝硬化得到了逆轉。這使得早期發現肝硬化，還有機會挽回，這是種“扼住命運咽喉”的感覺。

肝硬化的病因裡面，目前治療最卓有成效的是慢性丙肝的治療，其次是慢性乙肝。乙肝病毒和丙肝病毒分别是東西方國家肝硬化的主要原因。

據統計，慢性乙型活動性肝炎如果不治療，任其發展，5年累計肝硬化的發生率約為8%~20%，不治療和治療的後果差别很大。

• 肝硬化産生，一般有兩條道路：一條道路是通過反複的慢性肝髒炎症，另一條道路是通過膽道系統的阻塞導緻膽汁淤積。

人們所熟悉的慢性丙肝和乙肝，正是通過長期反複或潛在的慢性炎症，一步步的刺激肝髒間質組織的增生，把正常的結構整齊、排列有序的肝細胞，分割成一個個不規則的小闆塊，普通亂世的“群雄割據”一般。

除丙肝和乙肝之外，常見的肝硬化原因還有：

酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遺傳性血色病

自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、長期免疫抑制劑治療和抗結核藥治療、肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜瀉、肉芽腫性肝病、多囊肝、特發性成人肝内膽管缺失症、特發性彙管區纖維化、慢性布氏杆菌病、梅毒、肝吸蟲病、慢性心功能衰竭、肝小靜脈閉塞病、遺傳性出血性毛細血管擴張症等等。

肝硬化的自然發現過程，是從沉默的、無症狀的病理變化，逐漸發展至門靜脈高壓，然後肝功能惡化，進而出現臨床上各種症狀的過程。

其進展可以在幾年内毫無知覺，難以被發現。其中，門靜脈高壓是肝硬化形成後是否可逆的決定性因素。

國内絕大多數的肝硬化是由乙肝導緻的。

慢性乙肝病毒攜帶者發生肝硬化的風險因素包括：反複或持續的免疫清除（也就是活動性肝炎反複發作）、大于40歲的男性、合并丙肝病毒和丁肝病毒感染、合并HIV感染、基因D型和C型HBV感染、持續乙肝病毒高複制的大三陽和大二陽（HBsAg和HBeAg均為陽性）等等。

特别提醒：

對于一些長期肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，一次比較嚴重的肝炎急性發作，有可能導緻短時間内快速進展為肝硬化。

肝硬化根據其發展的過程，分為代償性（期）肝硬化和失代償性（期）肝硬化。

代償性肝硬化，一般症狀很不典型，表現為一些非特異性的症狀，如食欲不振、厭食、厭油膩、體重減輕、疲勞、四肢無力感、肌肉酸痛等等。

• 重點提一下肌肉或者伴有痙攣感的肌肉疼痛：

這是一種不典型的症狀，可能和肝硬化時血管活性物質導緻有效循環血容量減少，緻使某些肌肉缺乏血液供應有關。

早期肝硬化患者，可能會出現皮膚碰傷或擦傷後，容易發生瘀斑的情況。

此外，偶爾有容易發熱、腹瀉（脂肪瀉）、皮膚瘙癢、腹圍增加等表現。

• 與性别有關的症狀，也要引起注意：

比如，女性由于長期不排卵，表現為閉經或者月經不規則；男性的性功能變化是漸進性的過程，可能發生性功能減退，表現為性欲望減退、陽痿、不育或睾丸萎縮的表現，尤其是酒精性肝硬化和血色病患者更明顯。

失代償性肝硬化，往往有典型的體格檢查發現，如腹水、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、男性乳房發育、撲翼樣震顫等等。

有一些體格檢查的發現，介于代償期和失代償期肝硬化之間，比如血壓的逐漸下降，長期飲酒者出現腮腺腫大。

①蜘蛛痣：

蜘蛛痣毫無疑問是乙肝患者中“知名度”較高的一個醫學術語，又叫蜘蛛狀毛細血管擴張。

這是一種血管病變：

由一根中心小動脈及其周圍許多更小的血管組成。中心小動脈相當于蜘蛛的身體，而周圍更小的血管相當于蜘蛛的“腿”。蜘蛛痣通常出現在上胸背部、面部、上肢，其他地方也可以出現。

• 自我檢查蜘蛛痣的辦法：

很多人看到身上出現紅點，會誤以為是蜘蛛痣。可以一個透明的玻片輕輕的按壓，蜘蛛痣可見充血的地方有血管搏動（動脈是有搏動的），松開撥片以後，可見中心小動脈首先由白變紅，然後是每條“腿”變紅。

蜘蛛痣的出現，可能是由于肝髒功能失代償，不能滅活人體産生的雌激素導緻的。

因此，在一些正常的妊娠婦女和重度營養不良的人，甚至健康人中，也可能會出現蜘蛛痣。

正常的“蜘蛛痣”一般不超過3個。蜘蛛痣越多，說明肝病的程度可能越重。

同時，蜘蛛痣的出現，要考慮是否有食管-胃底靜脈曲張破裂出血的風險。

②指（趾）甲和手的變化：

指甲的變化，能從側面反映白蛋白的水平，比較容易辨識的是Terry甲，表現為指甲近端2/3呈白色，而遠端1/3呈紅色。

其他如杵狀指、掌筋膜攣縮症，也見于一些肝硬化患者。不過，在營養不良、糖尿病、吸煙、飲酒的人群中也會發生。

早期肝硬化或者叫代償期肝硬化，與慢性肝炎的臨床實驗室檢查特征有時很難鑒别。

一般來說，肝硬化需要通過肝穿活組織檢查才能夠确診，這是診斷的“金标準”。

在患者不用做肝穿的情況下，需要綜合肝功能、血常規、凝血功能、B超CT、胃鏡等檢查，從這些檢查中找到晚期纖維化或早期肝硬化的蛛絲馬迹。

• 這些早期肝硬化的“迹象”包括：

• 白蛋白降低、球蛋白升高，白/球蛋白比值倒置（下降）

• 總膽紅素升高

• 白細胞計數減少

• 血小闆減少

• 低鈉血症

• 凝血酶原活動度降低，或者凝血酶原時間延長，或者國際标準化比率（INR）升高

• 堿性磷酸酶升高，但小于正常值上限的2~3倍

• γ-谷氨酰轉肽酶升高，在酒精性肝硬化患者中更加顯

肝硬化能不能通過B超或者其他影像學檢查來診斷，這一直是醫學界争論的問題。

• 有些人B超提示有肝硬化的，其實可能并沒有肝硬化；而B超沒有提示肝硬化的，也有可能有肝硬化。

更多的人，會為了肝髒超聲發現“回聲增粗、彌漫性改變、鈣化竈、血管瘤、肝囊腫、結節”這些字眼，擔心不已。

單純的回聲增粗，往往是一種炎症的修複後超聲表現，真正的肝硬化，還有更多的其他描述。

• 常見的肝硬化典型聲像學表現：

• 肝髒的邊緣不規則，如呈“鋪路鵝卵石”樣等

• 肝實質可見顆粒樣的表現，或者結節大小不等

• 門靜脈内徑增寬，通常大于1.0 cm

• 脾髒增大，厚度通常大于4.0 cm

• 胃鏡檢查

是一項非常重要的檢查，但很多人不願意接受，因為做胃鏡可能會有一些痛苦。但是，胃鏡能夠早期發現食管-胃底靜脈曲張和門脈高壓性胃病，這是診斷肝硬化比較确鑿的依據之一。

• 肝髒的無創檢查

這幾年發展的比較快，應用得最廣的是肝髒硬度測定，對于判斷有沒有肝纖維化和肝硬化有一定的臨床價值，可避免一部分患者做肝穿。

最常用的檢查是FibroScan。

國内有關專家将肝硬化和肝硬度值定的比較高，認為檢測值高于14.1kPa，可以作為肝硬化診斷時的參考。

肝硬度檢查在肝炎發作的時候會相對偏高一些，要引起注意，可以待肝功能恢複以後，過一段時間複查一下。

很多人認為，定期體檢查個肝功能，看一下谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶就可以了，殊不知，肝功能裡面的很多指标都有一定的意義。

因為肝髒是一個有很多功能的器官，包括代謝、合成、分解、免疫、解毒、内分泌筆功能，通過肝功能裡面的“轉氨酶”及其比值、膽紅素、白蛋白、球蛋白、白球比值、膽汁酸等表現出來。

我們不但要知道當前這一次的數值，還要參考過去的比值，分析其變化，來推斷目前的肝髒整體功能。

如原來白蛋白在正常值的上限附近，最近一直在下限徘徊，可能預示合成功能下降或者營養不良。

而大部分人所關注的轉氨酶數值，可能并不那麼重要，反而有時意外的低，可能是不好的迹象，說明有功能的肝細胞被破壞得差不多了。

據統計，大約一般的肝硬化患者，其轉氨酶是在正常參考值範圍内的。

但是，谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶的比值，卻有很大意義。

比如，如果是慢性肝炎階段，一般來說AST/ALT是小于1的；當慢性肝炎逐漸進展為肝硬化時，這個比值可能逆轉為大于1。

綜合臨床觀察，龍大夫将肝硬化最常出現的一些症狀列出來。出現以下表現，要考慮有沒有肝硬化的可能。

• 食欲不振或厭食，或可吃可不吃

• 不明原因的體重減輕

• 虛弱、疲勞感

• 肌肉酸痛或痙攣樣疼痛

• 皮膚容易出現瘀斑

• 女性出現閉經、月經過少或不規則月經出血

• 男性出現陽痿

• 不孕不育

• 性欲減退

• 黃疸

• 暗或可樂色尿液

• 皮膚瘙癢

• 嘔血、黑便便血

• 腹脹

• 下肢水腫

• 精神狀态改變或睡眠障礙

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