今年6月，國家醫療保障局發布了《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡稱"CHS-DRG細分組")，該細分組在去年公布的376個核心DRG的基礎上進行了細化，是DRG付費的基本單元，共計618個細分組。該文件中提出，各地應用統一的CHS-DRG分組體系，但仍可進行本地化細分。

那麼，地區要如何根據區域患者的個體差異進行本地化細分工作呢？整個分組過程又是怎麼樣的呢？我們一起來看看。

分組以病案首頁的主要診斷為依據，以解剖和生理系統為主要分類特征，參照ICD10将病例分為主要診斷大類（MDC）；

在各大類下，再根據治療方式将病例分為"手術"、"非手術" 和"操作"三類，并在各類下将主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關組（ADRG），在這部分分類過程中，主要以臨床經驗分類為主，考慮臨床相似性，統計分析作為輔助；

綜合考慮病例的其他個體特征、合并症和并發症，将相近的診斷相關分組細分為診斷相關組，即DRG，這一過程中，主要以統計分析尋找分類節點，考慮資源消耗的相似性。

第一層MDC分組

以解剖和生理系統為主要分類特征，參照醫保版ICD-10将病例分為主要診斷大類，這時主要根據"主要診斷編碼"決定進入哪個MDC中。例如神經系統疾病及功能障礙就分在MDCB中，消化系統疾病及功能障礙則分入MDCG中。

需要注意的是，在确定MDC大類時，會先進行先期分組（Pre-MDC），也就是說将消耗大量醫療資源的病例單獨成組，以減少對整體分組效能的影響。如涉及多系統的傳染病，多發嚴重創傷，及資源消耗巨大的醫療技術等。這些先期分組将直接進入細分組。

△CHS-DRG先期分組目錄

第二層ADRG分組

根據治療方式将病例分為"手術"、"非手術"、"操作"三類，以主要診斷和主要操作為分類标準分為核心疾病診斷相關組（ADRG）。

外科類ADRG的分組又有幾個分組方法：

第一，依據主要診斷、手術操作編碼進入ADRG，

第二，僅根據手術操作編碼就可進入ADRG，

第三，需要同時滿足兩個手術均存在，才能進入相應的ADRG組，

内科類僅依據主要診斷納入到對應的ADRG組中，

第三層分組

綜合考慮病例的其他個體特征：合并症和并發症嚴重等級（MCC/CC列表），患者年齡、性别、住院日、出生體重、離院方式等因素，将相近的診斷相關分組細分為診斷相關組，即細分DRG。例如，PT1早産兒就可依據新生兒出生體重分為不同的細分組。

由于每個地區醫療服務實際狀況不盡相同，其細分組的制定必然需要根據病例實際情況進行本地化改造、完善和擴充。那麼，如何提高區域細分組的能力？如何判斷區域細分組是否科學合理？

我們通常用組内變異這個指标來衡量。一般将住院費用或住院時間作為衡量資源消耗的指标，若住院費用、住院時間的變異系數（CV值）小于1，組内資源消耗的一緻性高，疾病組可作為一個DRG。否則要按照影響因素再進行細分，直到組内的變異系數小于1為止。

從以上細分組的過程中，我們将影響因素想象為決策樹，有些DRG組對定量因素較為敏感，可依據該定量因素進行細分，有些DRG組對定量因素不敏感，需要依據合并症和并發症進行細分。

那麼，如何定義合并症、并發症對疾病資源消耗的貢獻程度呢？

CC 表的建立有兩種模式，直接以次要診斷是否在列表中确定 MCC/CC 的列表模式（美國模式）和以病人臨床複雜水平（PCCLs）确定 MCC/CC 的權重模式（澳大利亞模式），前者較為簡便易行，而後者相對較為複雜。

由于MCC/CC的列表模式在我國DRG改革初期便于維護、調整和優化，因而大多選用MCC/CC 的列表模式。

什麼是CC列表？它是将每個診斷編碼賦予CC等級值，一般有"MCC"，"CC"，"noCC"即"嚴重合并症或并發症"，"一般合并症或并發症"，"無/非合并症或并發症"。例如A02.100--沙門菌膿毒症：MCC---嚴重合并症或并發症；O71.601--産傷性恥骨聯合分離：CC--一般合并症或并發症；K08.204--牙槽突萎縮：noCC--非合并症或并發症。

建立好MCC和CC列表後，我們還要去建立排除列表，用于提高分組的準确性。通俗來說，排除列表即是互斥列表，需要從臨床專業出發，對于特定的診斷，将不能與其同時發生的診斷列為其排除列表。

通過以上影響因素不斷細分後，我們就得出了地區的細分組。為了反推細分組的合理性，我們要通過臨床專家論證、數據測算等方法對分組效能進行評估，進一步調整地區細分組。

至此，DRG組的細分全過程就結束了。

@金豆數據是醫保和醫療行業軟件開發及運營服務一體化解決方案供應商，專注醫療支付方式改革及DRG控費逾十年，技術水平在全國處于領先地位，并在多個省市取得了實踐成果。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!