近日，我國發布了中國心力衰竭診斷和治療指南2018。根據國内外最新臨床研究成果，參考2017年ACC/AHA、2016年ESC等發布的相關指南，新版指南對2014版指南進行了全面更新。對于心衰的分類及診斷評估，新版指南有重大調整，下面是要點總結。

一. 心衰分類及分期

根據左心室射血分數（LVEF），将心衰分為射血分數降低的心衰（HFrEF，EF<40%）、射血分數保留的心衰（HFpEF，EF≥50%）和射血分數中間值的心衰（HFmrEF，EF 40%~49%）（表1）。射血分數臨界範圍的提出有利于早期幹預，或能延緩心衰的發生。

根據心衰發生的時間、速度，将心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數急性心衰患者經住院治療後症狀部分緩解，而轉入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

原發性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導緻心衰，如免疫及炎症介導的心肌損害、内分泌代謝性疾病等。識别這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性的治療。

目前認為心衰是慢性自發進展性疾病，神經内分泌系統激活導緻心肌重構是引起心衰發生和發展的關鍵因素。根據心衰發生發展過程，将心衰分為以下4個階段，階段A（前心力衰竭階段）、階段B（前臨床心力衰竭階段）、階段C（臨床心力衰竭階段）、階段D（難治性終末期心力衰竭階段）。

紐約心髒協會（NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的症狀随病程或治療而發生的變化。

二. 心衰的診斷和評估

心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心髒影像學檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見下圖。

首先，根據病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性；然後，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明确是否存在心衰（診斷标準見表1），再進一步确定心衰的病因和誘因；最後，還需評估病情的嚴重程度及預後，以及是否存在并發症及合并症。全面準确的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎。

（一）心衰的症狀和體征

詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（IC）。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的症狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無症狀和體征。對特發性擴張型心肌病患者，應詢問患者3代家族史以幫助确定家族性擴張型心肌病的診斷（IC）。

體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等（IB）。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。

（二）常規檢查

1. 心電圖

所有心衰以及懷疑心衰患者均應行心電圖檢查，明确心律、心率、QRS形态、QRS寬度等。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失常或無症狀性心肌缺血時應行24小時動态心電圖（IC）。

2. X線胸片

對疑似、急性、新發的心衰患者應行胸片檢查，以識别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心髒增大的信息，但X線胸片正常并不能除外心衰（IC）。

3. 生物标志物

3.1 利鈉肽

B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）測定：利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（IIaB）、診斷和鑒别診斷（IA）、病情嚴重程度及預後評估（IA）。出院前的利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院後的心血管事件風險（IB）。

BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L時通常可排除急性心衰。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L時通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低。

診斷急性心衰時NT-proBNP水平應根據年齡和腎功能進行分層：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應>1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率<60 ml/min）時應>1200 ng/L。經住院治療後利鈉肽水平無下降的心衰患者預後差。

多種心血管疾病和非心血管疾病均會導緻利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。臨床工作中應注意結合患者的病史進行分析。

3.2 心髒肌鈣蛋白（cTn）

推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用于急性心衰患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預後評估（IA）。

3.3 反映心肌纖維化、炎症、氧化應激的标志物

如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預後評估，聯合使用多項生物标志物可能是未來的發展方向。

4. 經胸超聲心動圖（IC）

經胸超聲心動圖是評估心髒結構和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦改良雙平面Simpson法。對于存在發生心衰風險的患者，應考慮采用組織多普勒和應變成像以識别臨床前的心肌收縮功能異常（IIaC）。

5. 實驗室檢查

血常規、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或估算的腎小球濾過率（eGFR）、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽可作為心衰患者的初始常規檢查（IC）。

（三）特殊檢查

心衰的特殊檢查用于需要進一步明确病因和病情評估的患者。

1. 心髒磁共振（CMR）

CMR是測量左右心室容量、質量和射血分數的"金标準"，當超聲心動圖未能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。CMR也是複雜性先天性心髒病的首選檢查方法（IC）。

對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明确診斷的情況下，應考慮采用延遲钆增強（LGE），以鑒别缺血性與非缺血性心肌損害（IIaC）。LGE和T1成像是評估心肌纖維化的首選影像檢查。對于疑似心肌炎、澱粉樣變、結節病、Chagas病、Fabry病、緻密化不全心肌病和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征（IC）。

2. 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影适用于經藥物治療後仍有心絞痛的患者（IC），合并有症狀的室性心律失常或有心髒停搏史患者（IC），有冠心病危險因素、無創檢查提示存在心肌缺血的心衰患者（IIaC）。

3. 心髒CT

對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明确診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心髒CT以排除冠狀動脈狹窄（IIbC）。

4. 負荷超聲心動圖

運動或藥物負荷超聲心動圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心髒病患者的評估。對存在勞力性呼吸困難，LVEF正常但靜息舒張功能參數未能做出診斷的患者，負荷超聲心動圖有一定輔助作用。

5. 核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像

當超聲心動圖未能做出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（IIaC）。核素心肌灌注顯像包括單光子發射計算機斷層成像（SPECT）和正電子發射計算機斷層成像（PET），可用于診斷心肌缺血。代謝顯像可判斷心肌存活情況。

對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用心髒影像學檢查（CMR、負荷超聲心動圖、SPECT、PET）評估心肌缺血和心肌存活情況（IIbB）。

6. 心肺運動試驗

心肺運動試驗能量化運動能力，可用于心髒移植和/或機械循環支持的臨床評估（IC），指導運動處方的優化（IIaC），原因不明呼吸困難的鑒别診斷（IIaC）。心肺運動試驗适用于臨床症狀穩定2周以上的慢性心衰患者。

7. 6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗用于評估患者的運動耐力。6分鐘步行距離<150米為重度心衰，150~450米為中度心衰，>450米為輕度心衰。

8. 有創血流動力學檢查

在慢性心衰患者中右心導管和肺動脈導管檢查适用于以下情況，（1）考慮心髒移植或機械循環支持的重症心衰患者的術前評估（IC）；（2）超聲心動圖提示肺動脈高壓的患者，在瓣膜性或結構性心髒病幹預治療前評估肺動脈高壓及其可逆性（IIaC）；（3）對經規範治療後仍存在嚴重症狀或血流動力學狀态不清楚的患者，為調整治療方案可考慮行此檢查（IIbC）。

9. 心肌活檢

心肌活檢僅推薦用于經規範治療後病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所緻且隻能通過心肌活檢明确診斷的患者（IIaC）。不推薦用于心衰患者的常規評價（IIIC）。

10. 基因檢測

對肥厚型心肌病、特發性擴張型心肌病、緻心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的緻密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測。

11. 生活質量評估

生活質量評估運用心理學量表，對心理健康、軀體健康和社會功能等進行多維度量化評估。心衰特異性生活質量評估工具較常使用的有明尼蘇達心衰生活質量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表。

三. 心衰預後評估

下列參數與心衰患者的不良預後相關：LVEF下降、利鈉肽持續升高、NYHA心功能分級惡化、低鈉血症、運動峰值耗氧量減少、紅細胞壓積降低、QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規治療、難治性容量超負荷等。

來源

中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中華心血管病雜志編輯委員會。中國心力衰竭診斷和治療指南2018。中華心血管病雜志2018 年10月第46 卷第10期。

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