蛛網膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂後，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床症狀的一種卒中，占所有卒中的5%~10%。顱内動脈瘤是SAH最常見的病因（85%），其他病因包括非動脈瘤性中腦周圍出血、腦動靜脈畸形、腦底異常血管網病、硬腦膜動靜脈瘘、夾層動脈瘤、血管炎、顱内靜脈系統血栓形成、結締組織病、顱内腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發症等，部分患者原因不明。

臨床表現

一般症狀

SAH臨床表現差異較大，輕者可沒有明顯臨床症狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發病居多，起病突然（數秒或數分鐘内發生），多數患者發病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等）。一般症狀主要包括頭痛、腦膜刺激征、眼部症狀、精神症狀、其他症狀。

1.頭痛

動脈瘤性SAH的典型表現是突發異常劇烈的全頭痛，患者常将頭痛描述為“一生中經曆的最嚴重的頭痛”，頭痛不能緩解或呈進行性加重。

2.腦膜刺激征

患者出現頸強直、Kerning征和Brudzinsk征等腦膜刺激征，以頸強直最多見，而老年、衰弱患者或小量出血者，可無明顯腦膜刺激征。腦膜刺激征常于發病後數小時出現，3~4周後消失。

3.眼部症狀

20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發病1 h内即可出現，是急性顱内壓增高和眼靜脈回流受阻所緻，對診斷具有提示意義。此外，眼球活動障礙也可提示動脈瘤所在的位置。

4.精神症狀

約25%的患者可出現精神症狀，如谵妄和幻覺等，常于起病後2~3周内自行消失。

5.其他症狀

部分患者可出現腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經功能缺損症狀等。

動脈瘤的定位症狀

1.頸内動脈海綿窦段動脈瘤

患者有前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1和腦神經損害所緻的眼動障礙，其破裂可引起頸内動脈海綿窦瘘。

2.頸内動脈-後交通動脈瘤

患者出現動眼神經受壓的表現，常提示後交通動脈瘤。

3.大腦中動脈瘤

患者出現偏癱、失語和抽搐等症狀，多提示動脈瘤位于大腦中動脈的第一分支處。

4.大腦前動脈-前交通動脈瘤

患者出現精神症狀、單側或雙側下肢癱瘓和意識障礙等症狀，提示動脈瘤位于大腦前動脈或前交通動脈。

5.大腦後動脈瘤

患者出現同向偏盲、Weber綜合征和第Ⅲ腦神經麻痹的表現。

6.椎-基底動脈瘤

患者可出現枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦幹受壓等症狀。

血管畸形的定位症狀

動靜脈畸形患者男性發生率為女性的2倍，多在10~40歲發病，常見的症狀包括痫性發作、輕偏癱、失語或視野缺損等，具有定位意義。

常見并發症

1.再出血

再出血是SAH主要的急性并發症，指病情穩定後再次發生劇烈頭痛、嘔吐、痫樣發作、昏迷甚至去腦強直發作，頸強直、Kerning征加重，複查腦脊液為鮮紅色。20%的動脈瘤患者病後10~14 d可發生再出血，使死亡率約增加一倍，動靜脈畸形急性期再出血較少見。

2.腦血管痙攣

發生于蛛網膜下腔中血凝塊環繞的血管，痙攣嚴重程度與出血量相關，可導緻約1/3以上病例腦實質缺血。臨床症狀取決于發生痙攣的血管，常表現為波動性的輕偏癱或失語，有時症狀還受側支循環和腦灌注壓的影響，對載動脈無定位價值，是死亡和緻殘的重要原因。發病後3~5 d開始發生，5~14 d為遲發性血管痙攣高峰期，2~4周逐漸消失。

3.急性或亞急性腦積水

起病1周内15%~20%的患者發生急性腦積水，由于血液進入腦室系統和蛛網膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環通路所緻。輕者出現嗜睡、思維緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經麻痹、下肢腱反射亢進等體征，嚴重者可造成顱内高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發生于起病數周後，表現為隐匿出現的癡呆、步态異常和尿失禁。

4.其他

5%~10%的患者發生癫痫發作，不少患者發生低鈉血症。

診斷

鑒别診斷

治療

一般處理

1.保持生命體征穩定；

2.降低高顱壓；

3.避免用力和情緒波動，保持大便通暢；

4.其他對症支持治療。

預防再出血

1.絕對卧床休息4~6周。

2.調控血壓，防止血壓過高導緻再出血，同時注意維持腦灌注壓。

3.抗纖溶藥物，SAH不同于腦内出血，出血部位沒有腦組織的壓迫止血作用，可适當應用止血藥物。抗纖溶藥物雖然可以減少再出血，但增加了SAH患者缺血性卒中的發生率。如果患者的血管痙攣風險低和（或）推遲手術能産生有利影響，也可以考慮用抗纖溶藥預防再出血。

4.夾閉或血管内治療是預防SAH再出血最有效的治療方法。與動脈瘤完全閉塞相比較，行動脈瘤包裹術、夾閉不全及不完全栓塞動脈瘤，再出血風險較高。因此，應盡可能完全閉塞動脈瘤。

腦血管痙攣防治

口服尼莫地平能有效減少SAH引發的不良結局。推薦早期使用口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預後。其他鈣拮抗劑的療效仍不确定。應在破裂動脈瘤的早期管理階段即開始防治腦血管痙攣，維持正常循環血容量，避免低血容量。在出現遲發性腦缺血時，推薦升高血壓治療。不建議容量擴張和球囊血管成形術來預防腦血管痙攣的發生。症狀性腦血管痙攣的可行治療方法是腦血管成形術和（或）選擇性動脈内血管擴張器治療，尤其是在升高血壓治療後還沒有快速見到效果時，可視臨床具體情況而定。

腦積水處理

SAH急性期合并症狀性腦積水應進行腦脊液分流術治療。對SAH後合并慢性症狀性腦積水患者，推薦進行永久的腦脊液分流術。

癫痫的防治

可在SAH出血後的早期，對患者預防性應用抗驚厥藥。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥，但若患者有以下危險因素，如癫痫發作史、腦實質血腫、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤，可考慮使用。

低鈉血症及低血容量的處理

某些患者可能需要聯合應用中心靜脈壓、肺動脈楔壓、液體平衡和體重等指标來監測血容量變化。應避免給予大劑量低張液體和過度使用利尿藥。可用等張液來糾正低血容量，使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水來糾正低鈉血症。

放腦脊液療法

每次釋放腦脊液10~20 ml，每周2次，可以促進血液吸收和緩解頭痛，也可能減少腦血管痙攣和腦積水發生。但應警惕腦疝、顱内感染和再出血的危險。

預防

1.控制危險因素；

2.篩查和處理高危人群尚未破裂的動脈瘤。

參考文獻：

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[2]董漪,郭珍妮,李琦,倪偉,谷鴻秋,顧宇翔,董強.中國腦血管病臨床管理指南（節選版）——蛛網膜下腔出血臨床管理[J].中國卒中雜志,2019,14(08):814-818.

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