患者安全無小事，如何将工作細化，消除隐患，确保安全，是每一起不良事件背後，護士應該深思的問題。
案例分享
80歲男性患者，行經尿道旁觀腫瘤電切術（TURBT）術後第三天，遵醫囑給予開塞露20ml肛入，因給藥當時患者自訴無腹脹及便意，暫未使用。術後第六天21：00，患者感腹脹難忍，自行口服護士三日前發放的開塞露20ml，22:00仍感腹脹難忍伴腹痛，告知當班醫護人員，遵醫囑給予解痙止痛藥物治療，給予灌腸，解出少量硬性糞塊，腹痛腹脹仍未解除。23:30又遵醫囑給予石蠟油20ml口服，并再次灌腸，排出少量硬性糞塊，腹脹、腹痛仍無明顯好轉，于次日淩晨1:45嘔吐一次為50ml白色胃内容物，患者開始每隔3-4分鐘腹瀉一次稀水樣便，3:00腹痛加劇伴便血，遵醫囑給予止血、保護胃黏膜、解痙止痛、止瀉藥物治療，症狀一直無好轉，13:00轉重症監護室繼續治療。
1、開塞露主要成分為甘油，能潤滑并刺激腸壁，軟化大便，雖然病人口服開塞露與病情進展無相關性，但存在用藥途徑錯誤的問題。
2、護士未遵囑用藥，工作敷衍，缺乏責任感，隻是将藥物交由病人，告知其使用方法，沒有親視用藥。
3、護士未觀察用藥效果，對病人沒有按要求及時用藥不知曉。
4、患者高齡，有遺忘或不能理解護士告知内容的可能。
1、嚴格執行醫囑用藥，開塞露肛入藥物醫囑，護士要親手用藥，尤其是老年病人或溝通障礙的患者，防止用藥途徑錯誤或者誤入陰道；執意自行用藥的病人或家屬，要床邊指導，并确認病人已經按要求使用藥物，注意觀察病人用藥後排便及腹脹改善情況。
2、向病人家屬說明使用方法的時侯，要根據病人的文化層次和年齡，采用适當的交流方式，對文化層次較低的村鎮居民，語言要通俗易懂，不能使用“肛入”之類的醫學術語。
3、如遇特殊情況，比如病人因輸液、外出輔助檢查等不便用藥時，護士要将藥物收回，不得置于病房床邊，以免造成用藥錯誤的隐患，并及時與患者主管醫生溝通，或暫時取消醫囑。
4、對未造成後果的不良事件，護士絕對不能掉以輕心或瞞報，因為一旦病人突發病情變化，任何小失誤都會成為糾紛的導火索，護士長在處理此類不良事件時，要引導護士想象可能造成的嚴重後果，以敲響警鐘，規範護士行為，加強工作責任感。
,更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!
zpostcode 
Recruit 
weather 
mreligion 
Yellowpages 
sport 
constellation 
shopping 
name 
game 
directory 
literature 
Word 
tour 
furnish 
Lottery 
tftnews 
lyrics 
News 
digital 
car 
dir 
Edu 
Finance 
