圍受孕期補充葉酸已成為臨床共識，随着精準治療的普及，個體化葉酸補充是每個婦科臨床醫生所必須掌握的技能，本文參照《圍受孕期增補葉酸預防神經管缺陷指南(2017)》将圍受孕期補充葉酸的相關問題整理如下。

葉酸缺乏會導緻神經管缺陷(NTDs)，又稱神經管畸形，由于胚胎發育早期神經管閉合不全所引起的一類先天缺陷，主要臨床類型包括無腦、脊柱裂和腦膨出。無腦和嚴重腦膨出常引起死胎、死産，少數雖可活産，但存活時間很短；脊柱裂和輕度腦膨出患兒雖可存活，但無法治愈，常導緻終身殘疾，表現為下肢癱瘓、大小便失禁、智力低下等。脊柱裂患兒還易并發腦積水，患兒多過早夭折。

目前，國内外多項研究顯示在圍受孕期補充葉酸能明顯降低NTDs的發病率。故推薦圍受孕期補充葉酸。

正常情況下，人類的胚胎神經管在受孕後第21天(相當于末次月經後第35天)開始閉合，至第28天（相當于末次月經後第42天）完成閉合口，由于胚胎神經管開始閉合時許多婦女并不知道已受孕，而得知受孕後再增補葉酸就錯過了預防NTDs的最佳時機，因此，增補葉酸應從孕前開始。指南推薦開始增補時點從孕前4周～孕前3個月不等。但鑒于許多妊娠并非計劃之中，所以建議可能懷孕的育齡婦女均應每日增補葉酸。

葉酸又稱維生素B9，在人體内不能合成，隻能外源性攝入。

需要量

平均需要量(EAR)：滿足一半(50％)婦女所需的劑量。

推薦攝入量(RDA或RNI)：指滿足絕大多數(97％~98％)婦女所需的劑量。

• 非妊娠婦女：葉酸平均需要量為每日320ug膳食葉酸當量，推薦攝入量為每日400ug。
• 妊娠婦女：平均需要量為每日520ug，推薦攝入量為每日600ug。

補充量

我國一項随機對照實驗發現：

• 0.4mg葉酸，每日1次，服用至3個月時，平均紅細胞葉酸濃度達到914nmoL／L(880~950nmol／L)。
• 4mg葉酸，每日1次，服用至1個月時，平均紅細胞葉酸濃度為866nmoL(820～914nmol／L，接近906nmol／L。
• 每日增補0.1mg葉酸，服用至6個月時，平均紅細胞葉酸濃度仍未達到906nmol／L。該研究證明，每日服用1片0.4mg葉酸，至少需要服用3個月，紅細胞葉酸濃度才能達到預防NTDs的有效水平；每日服用4mg葉酸，需要服用1個月以上。

目前指南推薦：

①無高危因素的婦女：每日增補0.4mg葉酸。

②具有高危因素的婦女：可每日增補0.8～1.0mg葉酸。

③高同型半胱氨酸血症婦女：建議每日增補至少5mg葉酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常後再考慮受孕，且持續每日增補5mg葉酸，直至妊娠滿3個月。

針對低風險或一般風險婦女

對預防神經管缺陷而言，增補葉酸至妊娠滿3個月已經足夠。但由于葉酸對孕婦或胎兒有其他益處，中國和國外的某些學術團體建議每日增補葉酸0.4mg至妊娠結束，甚至持續整個哺乳期。

具有高危因素的婦女

高危婦女服用葉酸的結束時間為妊娠滿12周或3個月。國内指南建議每日增補0.8～1.0mg葉酸，直至妊娠結束。同樣，加拿大婦産科學會建議，大劑量增補至妊娠滿12周後，每日繼續增補0.4～1.0mg至分娩，并可進一步增補至産後4～6周或持續整個哺乳期。

醫生可根據婦女的具體情況給出妊娠3個月之後的增補建議。

純葉酸片：可直接補充葉酸

含葉酸複合微量營養素

維生素B12

葉酸和同型半胱氨酸在體内的代謝過程中，需要維生素B12的參與。同時，維生素B12水平是NTDs的獨立危險因素。因此，在增補葉酸的基礎上補充維生素B12有助于預防NTDs。推薦量：0.5mgqd。

維生素B6

維生素B6參與體内同型半胱氨酸的代謝，而同型半胱氨酸水平升高與NTDs和多種其他不良妊娠結局的風險增加存在關聯性。但目前尚缺乏增補維生素B6能夠增強葉酸預防NTDs作用的直接證據。

其他微量營養素

妊娠中後期，随着胎兒的生長，對鐵的需要量增加。而妊娠前和妊娠早期母體适宜的鐵儲備可以降低母親鐵缺乏和貧血的風險。因此，同時增補葉酸和鐵既可預防NTDs，又可預防貧血。世界衛生組織推薦育齡和妊娠婦女同時增補鐵和葉酸。

食物

可能懷孕或有生育計劃的婦女，應通過食用富含葉酸食品達到推薦攝人量。富含葉酸的食物包括：深綠色蔬菜(蘆筍、菠菜、西蘭花等)、柑橘類水果、豆類、堅果、動物肝髒等。

對每名備孕或孕早期婦女，應采集夫妻雙方的疾病史、生育史、家族史、飲食情況、藥物服用情況、行為習慣等信息，并進行必要的體格檢查和實驗室檢查。根據以下情況，指南提出婦女增補葉酸的建議。

無高危因素的婦女

建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.4mg或0.8mg葉酸，直至妊娠滿3個月。

有神經管缺陷生育史的婦女

建議從可能懷孕或孕前至少1個月開始，每日增補4mg葉酸，直至妊娠滿3個月。鑒于國内沒有4mg而有5mg葉酸劑型，亦可每日增補5mg葉酸。

夫妻一方患神經管缺陷或男方既往有神經管缺陷生育史的婦女

建議從可能懷孕或孕前至少1個月開始，每日增補4mg葉酸，直至妊娠滿3個月。鑒于國内沒有4mg而有5mg葉酸劑型，亦可每日增補5mg葉酸。

患先天性腦積水、先天性心髒病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級直系親屬中有神經管缺陷生育史的婦女

建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.8～1.0mg葉酸，直至妊娠滿3個月。

患糖尿病、肥胖或癫痫的婦女

建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.8～1.0mg葉酸，直至妊娠滿3個月。

正在服用增加胎兒神經管缺陷風險藥物的婦女

風險藥物：如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考來烯胺等藥物。

建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.8～1.0mg葉酸，直至妊娠滿3個月。

患胃腸道吸收不良性疾病的婦女

建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.8~1.0mg葉酸，直至妊娠滿3個月。

特殊情況：

婦女如有以下情況，可酌情增加補充劑量或延長孕前增補時間：

①居住在北方，尤其北方農村

②飲食中新鮮蔬菜和水果食用量小

③血液葉酸水平低

④MTHFR677位點TT基因型

⑤備孕時間短

對于高同型半胱氨酸血症婦女，建議每日增補至少5mg葉酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常後再考慮受孕，且持續每日增補5mg葉酸，直至妊娠滿3個月。在建議增補葉酸的同時，應告知婦女多食用富含葉酸的食物，如綠葉蔬菜和新鮮水果；同時，養成健康的生活方式，保持合理體重，采取綜合措施，降低胎兒神經管缺陷的風險。

增補葉酸的潛在健康危害是科學界和公衆非常關心的問題，目前主要集中于以下四方面。

大劑量增補葉酸的安全性

應用4mg葉酸預防NTDs再發的随機對照研究中，未發現任何不良反應。英國的一項研究顯示妊娠之前開始每日服用5mg葉酸，直至妊娠滿3個月，未發現不良反應。因此，孕前及孕早期每日服用5mg葉酸對具有高危因素的婦女是安全的。

掩蓋維生素B12缺乏

這種情況隻可能出現在長期、大劑量增補葉酸且維生素B12缺乏的個體。由于維生素B12缺乏多見于老年人和嚴格素食人群。因而對短期增補葉酸的育齡婦女造成危害的可能性極小。

增加結腸癌風險

目前該點争論較多，尚未達成統一的意見，有觀點認為，對于無癌症病竈的人來說，增補葉酸具有預防癌症的作用；而對于已患癌者，增補葉酸則可能促進癌的進展。

增加兒童期哮喘風險

尚無确鑿證據表明圍受孕期增補葉酸增加後代哮喘的風險。

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