哮喘急性發作需在第一時間内予以及時恰當的治療，以迅速緩解氣道阻塞症狀。

兒童支氣管哮喘病已成為兒童最常見的慢性疾病，患病率逐年上升，而且部分兒童哮喘病在成年後仍然存在。

這是一種以慢性氣道炎症和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反複發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和(或)淩晨發作或加劇。呼吸道症狀的具體表現形式和嚴重程度具有随時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

其中，對于突然發生的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀，或原有症狀急劇加重，我們稱為兒童支氣管哮喘急性發作。

一

注意，這些因素都會誘發兒童哮喘急性發作！

患兒常因為接觸變應原、刺激物、環境（天氣）變化或呼吸道感染誘發。甚至運動有時候也會誘發。常在夜間和（或）清晨發作或加劇，主要在秋冬季或季節轉換時。其中上呼吸道症狀常常在哮喘進行加重之前出現應引起重視。

二

兒童哮喘一旦出現急性發作，如何評估患兒的病情？

哮喘急性發作應及時對病情做出正确評估，以便即刻給予有效的緊急治療。

根據哮喘急性發作時的症狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況進行嚴重度分型，<6歲見表1，≥6歲見表2。

表1 <6歲兒童哮喘急性發作嚴重度分級

注：“血氧飽和度”是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；“講話方式”需要考慮兒童的正常語言發育過程；判斷重度發作時，隻要存在一項就可歸入該等級。

表2 ≥6歲兒童哮喘急性發作嚴重度分級

注：

（1）判斷急性發作嚴重度時，隻要存在某項嚴重程度的指标，即可歸入該嚴重度等級；

（2）幼齡兒童較年長兒和成人更易發生高碳酸血症(低通氣)；

（3）PEF：最大呼氣峰流量；SABA：短效β2受體激動劑。

三

兒童哮喘急性發作該如何處理？

兒童哮喘急性發作需第一時間予以及時處理，根據患兒的病情選擇不同的處理方法，以迅速緩解患兒症狀，解除患兒氣道痙攣為主，主要治療方法及藥物如下。

1

家庭管理

有條件的家庭可就地指導哮喘患兒和(或)家長在出現哮喘發作征象時及時使用吸入性速效β2受體激動劑，建議使用壓力定量氣霧劑經儲霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療後喘息症狀未能有效緩解或症狀緩解維持時間短于4h，應即刻前往醫院就診。

2

氧療

有低氧血症者，采用鼻導管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.94 。

3

吸入速效β2受體激動劑

是治療兒童哮喘急性發作的一線藥物，也是目前最有效的緩解氣道痙攣藥物，是兒童急性哮喘發作的首選藥物。

■ 如具備霧化給藥條件，霧化吸入應為首選。可使用氧驅動(氧氣流量6～8 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入。

藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20kg，每次2.5mg；體重>20kg，每次5mg ；第1小時可每20分鐘1次，以後根據治療反應逐漸延長給藥間隔，根據病情每1～4小時重複吸入治療 。

■ 如不具備霧化吸入條件，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(<6歲3～6噴) ，用藥間隔與霧化吸入方法相同。

快速起效的LABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童中作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯合使用 。

經吸入速效β2受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發作患兒，可靜脈應用β2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續10min以上；病情嚴重需靜脈維持時劑量為1～2μg/(kg·min)[≤5μg/(kg·min)] 。

注意：靜脈應用β2受體激動劑時容易出現心律失常和低鉀血症等嚴重不良反應，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質等監護。

4

糖皮質激素

全身應用糖皮質激素是治療兒童哮喘重度發作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥後3～4h即可顯示明顯的療效 。可根據病情選擇口服或靜脈途徑給藥。

藥物及劑量：

(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1~2mg/(kg·d)，療程3~5d 。口服給藥效果良好，副作用較小，但對于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。

(2)靜脈：注射甲潑尼龍1~2mg/(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg·次)，根據病情可間隔4~8h重複使用 。若療程不超過10d，可無需減量直接停藥 。

(3)吸入：早期應用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6~8小時1次 。但病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質激素治療，以免延誤病情 。

5

抗膽堿能藥物

短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發作聯合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應，其臨床安全性和有效性已确立，尤其是對β2受體激動劑治療反應不佳的中重度患兒應盡早聯合使用。

藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴铵每次250μg；體重>20kg，異丙托溴铵每次500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑 。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療 。

6

硫酸鎂

有助于危重哮喘症狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25～40 mg/(kg·d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d 。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

7

茶堿

由于氨茶堿平喘效應弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿 。如哮喘發作經上述藥物治療後仍不能有效控制時，可酌情考慮使用。但治療時需密切觀察，并監測心電圖、血藥濃度。

藥物及劑量 ：氨茶堿負荷量4～6mg/kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據年齡持續滴注維持劑量0.7～1mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。

8

輔助機械通氣

經合理聯合治療，但症狀持續加重，出現呼吸衰竭征象時，應及時給予輔助機械通氣治療。在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮靜劑 。

9

心理輔導

孩子哮喘發作家長不可過于緊張，尤其不應在孩子眼神裡顯得手足無措，應該鎮定自若給孩子信心，除了應急藥物外，扶孩子到陽台或戶外呼吸新鮮空氣，好言安慰孩子，解除孩子的焦慮不安。

四

劃重點時刻來了

哮喘急性發作需在第一時間内予以及時恰當的治療，以迅速緩解氣道阻塞症狀。

如果哮喘急性發作經合理應用支氣管舒張劑和糖皮質激素等哮喘緩解藥物治療後，仍有嚴重或進行性呼吸困難加重者，則稱為哮喘持續狀态。此時若支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發作)，需引起接診醫生高度重視。

兒童哮喘急性發作期的治療需根據患兒年齡、發作嚴重程度及診療條件選擇合适的初始治療方案，并連續評估對治療的反應，在原治療基礎上進行個體化治療。

臨床中對于不具備搶救中重度哮喘兒童患兒的基層醫療機構，接診醫生應能夠快速識别出危重患兒，經初步處理後第一時間做好轉院工作，以免贻誤搶救時間。

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參考文獻：

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）

2、上海兒童醫學中心呼吸科編著的兒童哮喘規範化診治培訓教程（2015年）

3、上海兒童醫學中心呼吸科主任殷勇教授關于2017GINA解讀的PPT課件。

4、申昆玲，鄧力，李雲珠等，支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識，臨床兒科雜志，2015,33（4）,373-379

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：馮偉

責任編輯：李小榮

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