盡管目前有多種先進的檢查手段，但心電圖仍然是快速篩查和診斷心肌缺血的可靠工具。胸痛時的心電圖檢查能揭示缺血證據。本文介紹了非ST段擡高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）心肌缺血的心電圖征象。ST段擡高和Q波心肌梗死的類型包括冠狀動脈左主幹（LMCA）閉塞、前壁ST段擡高型心肌梗死（STEMI）、側壁STEMI、下壁STEMI、右室梗死、後壁心肌梗塞和Wellens綜合征。

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1 概述

NSTE-ACS包括兩種主要情況：非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UAP）。

在臨床上，通常基于胸痛發作後8-12h有無心肌酶升高來區分兩者，前者有心肌酶升高，後者無。兩者具有相同的心電圖改變和症狀，在急診室時可進行相同的管理。

2 心肌缺血類型

（1）與NSTE-ACS相關的兩種主要的心電圖模式：

•ST段壓低。

•T波低平或倒置。

盡管左室肥厚、地高辛效應等可模拟心肌缺血的心電圖改變，但動态的ST段和T波改變（即與基線不同或随時間變化）強烈提示心肌缺血。

（2）缺血的其他心電圖表現

•超急性T波或先前倒置的T波假正常化（即變為直立）提示超急性STEMI。

•心肌缺血的另一個鮮為人知的心電圖特征是U波倒置。

3 ST段壓低

（1）ST段壓低形态

•ST段壓低可以是上斜型、下斜型或水平型，如下圖。

•≥2個相鄰導聯J點處ST段水平型或下斜型壓低≥0.5 mm提示心肌缺血。

•ST段壓低≥1mm時，特異性更高，預後更差。

•≥3個導聯的ST段壓低≥2 mm與NSTEMI高度相關，且死亡率顯著升高（30天死亡率為35%）。

•ST段上斜型壓低并非心肌缺血的特異性心電圖改變。

心肌缺血的ST段形态

心肌缺血的ST段形态

（2）ST段壓低分布

心肌缺血引起的ST段壓低可能在多個導聯以不同的形态出現：

•心内膜下缺血引起的ST段壓低通常分布廣泛——一般出現在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6導聯以及多個附加導聯。

•廣泛導聯的ST段壓低 aVR導聯ST段擡高>1 mm提示左主幹閉塞。

•局限于特定區域的ST段壓低（尤其是僅局限于下壁或高側壁導聯）更可能提示STEMI所緻對應性改變（reciprocal change）。對應導聯的ST段擡高程度較低，很難被發現，但應積極尋找。

LMCA閉塞引起的廣泛心内膜下缺血

4 T波倒置

在以下情況下，T波倒置被認為是心肌缺血的證據：

•T波倒置幅度≥1mm。

•≥2個連續導聯出現顯著性R波（R/S比>1）。

•T波動态演變——之前的心電圖上沒有T波，或T波随時間改變。

注：T波倒置僅在R波占優勢的QRS波導聯中有意義。在III、aVR和 V1導聯T波倒置是一種正常變化。

心肌缺血導緻的廣泛T波倒置（在側壁導聯最突出）

5 Wellens綜合征

（1）簡介

•Wellens綜合征是V2-V4導聯的T波倒置或雙向（患者表現為缺血性胸痛），對左前降支嚴重狹窄具有高度特異性。

•在進行心電圖檢查時患者可能沒有胸痛，心肌酶水平正常或輕度升高；但患者在之後的2-3周内發生廣泛前壁心肌梗死的風險極高。

Wellens綜合征有兩種類型的T波異常：

• A型，即T波正負雙相（25%）。

• B型， T波完全倒置（75%）。

雙相T波（A型）

深倒置T波（B型）

（2）Wellens波的演變

随着時間的變化，T波可由A型演變為B型。

6 非特異性ST段及T波改變

心肌缺血的非特異性改變：

•ST段壓低<0.5 mm。

•T波倒置<1 mm。

•T波低平。

•ST段上斜型壓低。

7 心電圖示例

心電圖1

心内膜下缺血

•廣泛的ST段壓低為其最明顯的異常，可見于I、II和V5-V6導聯。這與廣泛的心内膜下缺血相一緻。

•輕度的ST段擡高也可見于V1-V2及aVR導聯，V1-V2導聯有小的Q波，提示廣泛缺血的原因為近端LAD閉塞。

心電圖2

對應性改變（reciprocal change）

•最明顯的異常是III和aVF導聯的水平型ST段壓低。

•可能被曲解為“下壁缺血”，但心内膜下缺血并不局限。

•局限性的ST段壓低提示我們應尋找對應導聯ST段擡高的證據（本例患者的aVL導聯有輕微的ST段擡高）。

•“高側壁”STEMI。

心電圖3

Wellens綜合征

•V1-V4導聯有異常T波——V1-V3導聯T波雙相，V4導聯T波倒置。

•該心電圖模式為A型Wellens綜合征，對LAD近端嚴重狹窄具有高度特異性。

心電圖4a

胸痛患者ST段壓低的動态演變

•廣泛的ST段壓低（I、II、V5-V6導聯），提示心内膜下缺血。

• III導聯的Q波伴輕度ST段壓低提示早期下壁STEMI。

心電圖4b

心電圖4a患者進行吸氧、硝酸鹽、肝素和抗血小闆治療後的心電圖

•ST改變消失。

•下壁ST段和Q波趨于穩定——患者既往有下壁心肌梗死病史。

•肌鈣蛋白升高，證實最初的ST段壓低是由NSTEMI所緻。

參考資料：Ed Burns. Myocardial Ischaemia. life in the fastlane. last update March 16, 2019.

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