随着生活水平的提高，物質生活極大豐富又常常久坐不動，越來越多人患上富貴病---糖尿病，約20-40%糖尿病患者會發展為糖尿病腎病。

現如今，得糖尿病的人越來越年輕，一些20、30歲來歲的年輕人就過早暴露于糖尿病威脅下，于是，糖尿病腎病發病年紀也在不斷提前，增加身體、精神和經濟負擔。

糖尿病腎病是怎麼一回事？嚴重嗎？能治愈嗎？會腎衰竭嗎？今天，有請糖尿病腎病方面的專家，周越醫生跟咱們詳細講講。

1.

什麼是糖尿病腎病

糖尿病腎病是指，由糖尿病引起的慢性腎病，通常患者有蛋白尿或腎小球濾過率下降，2樣有1樣，或2樣都有。

并不是糖尿病 蛋白尿或腎功能損害，就一定是糖尿病腎病，也有可能是糖尿病合并其他類型的腎病，比如糖尿病合并IgA腎病，糖尿病合并膜性腎病等。

糖尿病腎病典型臨床表現是：先有多年糖尿病病史，然後出現尿蛋白和腎功能減退，并且通常會伴有糖尿病視網膜病變。蛋白尿開始是微量白蛋白尿→逐漸發展為顯著蛋白尿，不伴血尿，腎功能開始是腎小球濾過率升高→降低。（後面會詳細講這是什麼意思）

對于典型糖尿病腎病發病過程，醫生通常可以直接根據經驗進行診斷和治療。

但當患者不符合典型糖尿病腎病特點時，考慮是其他腎病可能性時，醫生更傾向于先進行腎穿刺，腎穿刺明确診斷後再進行治療。

存在以下任一特點，高度懷疑可能不是糖尿病腎病

• 眼底檢查，沒發現糖尿病視網膜病變
• 尿沉渣中有紅細胞管型、畸形紅細胞或白細胞管型
• 白蛋白尿不合邏輯的快速增多，或者腎小球濾過率突然快速下降，比如不到1-2年時間，蛋白尿持續上升超過5-10倍，腎小球濾過率每年下降大于5ml/min/1.73m2
• 如果有體檢報告，發現在糖尿病之前就有尿蛋白升高
• 存在另一種與腎髒疾病相關的全身性疾病，例如，系統性紅斑狼瘡
• 1型糖尿病在發病5年内就有尿蛋白顯著升高（大于300mg/天）

2.

糖尿病腎病嚴重嗎？

糖尿病腎病也有輕有重，可以從3個維度來評估病情嚴重程度：尿蛋白、腎功能和病理。

如果一個患者尿蛋白越多、腎功能越差、病理越重，病情也就越重，尿毒症風險越大。

我先說下病理：典型的糖尿病腎病，病理表現為，基底膜增厚、系膜增生、結節性硬化和腎小球硬化。病理I級和IIa級相對較輕，IV級很嚴重，IIb和III級介于中間。

從腎功能來說：CKD1-2期偏早，腎功能還可以；3b-4期偏晚，腎功能很差了；3a期介于中間。5期為最嚴重的，尿毒症期。（如果你不知道自己的CKD分期，可以點開下面的圖片計算）

在這裡解釋一點，早期糖尿病腎病可能會出現腎小球濾過率異常升高的現象。可能很多人就有點懵了，腎小球濾過率不是越高越好嗎？

這是因為糖尿病環境激活RAAS系統和許多其他下遊介質，引發腎髒肥大、腎小球血流增加，這些共同導緻腎小球濾過率異常升高，比如下面一位糖尿病腎病早期患者的化驗結果，腎小球濾過率過高，所以，也不一定血肌酐就是越低越好，腎小球濾過率越高越好，個體情況個體分析。

糖尿病腎病早期患者化驗▽

按照尿蛋白嚴重程度劃分：糖尿病腎病患者尿蛋白嚴重程度不一，多的可以很多，大于3.5g/天，少得也可以很少，隻有微量白蛋白尿。

微量白蛋白尿指的是尿白蛋白排洩量在30-300mg/天之間，比如查ACR（尿白蛋白肌酐比），結果顯示是30-300mg/g之間；明顯尿蛋白升高，指的是尿白蛋白排洩量大于300mg/天，比如查尿白蛋白肌酐比大于300mg/g，24小時尿蛋白定量大于500mg/天。

3.

糖尿病腎病可以治愈嗎？

我們先來看看糖尿病腎病的自然發展過程，自然發展就是指不幹預的情況下，任其發展。

持續血糖升高控制不佳，糖尿病患者經過5-10年以上發展，可以出現微量白蛋白尿；再10年後，逐漸發展為明顯蛋白尿。大概經過20-30年發展，可發展為腎衰竭或發生重大心血管疾病、死亡。

那麼我們可以預測，一個30來歲的年輕人患上糖尿病，如果不好好管理，在他50、60歲的時候，發生心血管疾病或腎衰竭這些重大疾病的危險性就比較大。

不過，我們剛剛說的是自然病程，随着現代醫療技術的進步，患者隻要認識到其中厲害性，早期防控，配合好醫生規律随訪複查，按時吃藥，完全有可能達到病情穩定，不往壞的方向發展。

通過嚴格的控制血糖、血壓、血脂，相當一部分少量白蛋白尿患者，尿蛋白有可能會完全消退、逆轉治愈，或者保持平穩。一些蛋白尿顯著增多的患者，也有希望通過治療降至少量蛋白尿的安全範圍，或完全正常。

4.

如何避免腎衰竭發生

對于糖尿病患者，預防腎衰竭和預防心血管疾病是放在同等重要的位置。

許多糖尿病患者不重視疾病管理，後來并不是沒有發展為腎衰竭，而是沒“機會”發展為腎衰竭，在腎衰竭之前，就因為心血管疾病過早緻殘或死亡。

因此，對于糖腎患者，不要隻顧着腎，也還要顧着心，具體怎麼顧呢？

仔細看下面這張圖，我們要從生活、指标、藥物多個方面将糖腎病情管理好：

生活方面

戒煙：吸煙會使冠心病的發病風險增加 54%，腦卒中風險增加 44%，心肌梗死風險增加 52%，吸煙還可損傷腎小球的結構和功能，要堅決戒煙。

低鹽飲食，适當控制蛋白質攝入量，一般推薦糖腎患者蛋白質攝入為0.8g/kg/天；

運動：每周進行3-5次運動，每次半小時，累計至少150分鐘運動鍛煉，比如快走、慢跑等。

指标方面

血糖

高血糖環境是損害腎髒和心髒的核心因素，因此血糖達标非常重要。

至于多少血糖算達标，不同患者有個體化指導。有的患者我們要求很嚴格；有的可以寬松一些，下面這張圖，大家可以感受下嚴格、一般、寬松的血糖大緻控制範圍：

通常我們建議大部分患者：糖化血紅蛋白＜7%，要達到這個目标，餐前血糖一般控制在4.4-7.2mmol/l之間；餐後血糖＜10。

對于非常年輕、預期壽命還很長、腎病早期、并發症少、健康意識強的患者：建議糖化血紅蛋白6.5%以内，要達到這個目标，空腹和餐後要求會較嚴格。

對于年老體弱、預期壽命不長、合并症多的患者：建議糖化血紅蛋白8%以内，要達到這個目标，空腹和餐後要求較為寬松。

血壓

通常建議130/80mmHg以内。對于一些年輕而蛋白尿又多的患者，血壓可能會要求更低一些，比如125/80mmHg以内。

血脂：

還沒有發生心血管疾病的患者，建議低密度脂蛋白膽固醇控制在（LDL-C）：2.6mmol/l以下

已經發生心血管疾病的患者，建議低密度脂蛋白膽固醇控制更嚴格（LDL-C）：1.8mmol/l以下

蛋白尿

如果可能，争取正常，或ACR300mg/g以内，或24小時尿蛋白定量500mg/天以内

藥物管理

由于RAS阻斷劑和SGLT2i已被證明可以顯著延緩糖尿病腎病進展，以及預防和改善心血管疾病，如果患者沒有禁忌（比如高鉀、脫水等），大部分糖尿病腎病患者建議使用這兩個藥物，以控制尿蛋白和延緩腎功能下降。

（詳細了解這兩個藥，可點擊→SGLT2i，糖尿病腎病新藥時代的到來，降糖降蛋白，護心更護腎！；RAS阻斷劑，避免尿毒症的“救命藥”，我們欠它一句“謝謝”！）

血糖方面，一線用藥是二甲雙胍，必要時還可聯合其他降糖藥。

5.

戰略上藐視

戰術上重視

由于糖尿病腎病早期通常沒有不舒服，因此，不容易被重視起來。

糖尿病患者一定要重視每年定期查尿檢和腎功能，及早發現腎病的蛛絲馬迹，一旦發展到大量蛋白尿期，腎病進展速度會顯著加快。

冰凍三尺，非一日之寒。在沒有症狀時就讓大家管理好指标，很多人意識不夠，動力不強，可一旦等到嚴重了，又後悔莫及，給個人、家庭和社會帶來巨大負擔。

對于已經發現糖腎的患者，也别灰心，配合醫生改善生活方式和合理使用藥物，争取将尿蛋白、血壓、血脂等指标早日控制在安全範圍，保持腎功能穩定和預防心血管疾病！加油

參考文獻：

Diabetic kidney disease: Manifestations, evaluation, and diagnosis.UTD

Treatment of diabetic kidney disease.UTD

Diabetic kidney disease: Manifestations, evaluation, and diagnosis.UTD

中國2型糖尿病防治指南（2020年版）.中華糖尿病雜志

KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease

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