Credit: Mario Fabrizio for NPR

過去幾周對于豐縣事件的讨論，如果放在農村精神衛生這個話題下面，那麼其讨論的熱度似乎是前所未有的。

農村精障者的生存困境由來已久，過去十到二十年裡的相關報道也有不少，無論是文字的，還是照片的，都關注過這個群體，但這一話題所獲得的關注度好像從來沒有像這次這樣。

不過這次事件畢竟特殊，交叉性太多，除了農村精神衛生的問題以外，更是牽涉到性别議題、性暴力和人口拐賣問題等等。但是，相比從後面這些角度出發對于該事件的讨論，從精神衛生角度出發，尤其從農村精神衛生的角度出發，去分析該事件背後的農村精障者照護問題的文章，就目前來講，似乎還是比較少。

中國作為中等收入國家，總體上是非常缺乏衛生醫療資源的，尤其是對于精神衛生領域來說，資源匮乏的問題就更是顯著了。這裡是一些最最基本的數字：

（1）我國全國的精神科醫師隻有4萬名上下，折合到每十萬人口就是3名，美國每十萬人口有13名精神科醫生，是中國的4倍，其他像是日本、北歐國家等福利更好的國家，精神科醫生的數量則更多。

（2）而且，精神科醫生的資源少歸少，但相比其他專業的精神衛生工作者（如心理咨詢治療師、康複醫師、精神健康社工）來說可能還算是好的，其他這些同樣很重要的精神衛生專業工作者在國内更是鳳毛麟角，數據可能有些老，但暫時還沒查到更新的數據，2019年發表的論文顯示，我國在專業機構工作的精神科康複醫師全國隻有1000名，精神健康社工隻有1500名，心理治療師隻有3000名，這個和發達國家的差距不是一點半點。

（3）精神衛生的财政投入也相對缺乏。2020年，精神衛生支出占全部衛生支出的比例不到2%。

所以，精神衛生領域到目前為止的現實仍舊是，财力和人力資源均相當缺乏，如此一來，很多工作又該如何切實推進？

總體資源少是一方面，對于這部分極為有限的衛生資源，東部與西部、城市與農村之間的分布又是很不均衡。大部分的精神衛生資源都在一線城市，農村西部地區的精神衛生資源極度匮乏。

從上圖可以看到，精神衛生人力資源這方面，從資源最多的北京、上海等東部發達城市，到資源最少的青海、西藏等西部地區，這裡面的差距是非常巨大的。

這次的事件發生地豐縣好歹還有精神衛生服務機構，但在中國，2015年的數據顯示，41%的區縣沒有任何精神衛生服務機構，即便是發達如江蘇，1/5的區縣也是沒有精神衛生機構的，所以即便人們有精神衛生服務需求，想要尋求幫助，但在這麼多的地方，人們其實在當地是求助無門的。

從這次豐縣事件裡，大家其實是更加直觀地看到我國農村精障者的真實生存處境，但就像前面講的，這其實并不是個例。且看下面這些媒體照片：

前些年這方面的報道其實不少，很多讓人感到非常痛心的照片，其實在網上都能找到，而且這些照片的拍攝時間距離現在也并不久遠。

所以，在中國從事精神衛生工作，尤其是農村精神衛生中國，很像是戴着鐐铐跳舞，因為資源少，從事相關領域的人太少，精神衛生在國内太小衆，而在精神衛生領域裡關注農村精神衛生的體系改革、政策制定、服務設計的就更加少，财政投入少，籌資面臨着相當大的困難，服務項目少，服務手段缺乏，問題很多。

這些工作難是難，有挑戰性，但終歸要有人去做。學科上，我們把這方面的工作放在全球衛生這個學科下面，全球衛生是公共衛生專業的一個分支，專門關注的就是如何在資源欠發達地區，戴着鐐铐跳舞，以有限的資源為人們提供最好的醫療衛生服務，我們尤其關注如何促進健康公平，消除健康差距，實現人人可以享有健康。

過去幾十年，我們許多工作在精神衛生領域的前輩其實在改善農村精障者的生存處境、保障其權益方面已經做了大量非常重要的工作，——解開他們的鎖鍊，給他們提供力所能及的基本治療，提供經濟援助，——也因此，大量這些被鎖在家裡的農村精障者其實已經得到了很大程度上的幫助，有了最基本的生存條件保障。但是，他們的情況距離達到城市水平，達到世界水平，或者說達到我們理想中的水平，其實還是很長的路要走。

對于農村精障者的更好支持，涉及到方方面面，在此僅談論以下幾點。

需要注意的是，以下要談到的問題已經超出豐縣事件的範疇，就像前面所言，該事件更為複雜，牽涉到許多交叉性，下面所要談的是更為一般意義上的農村精障者照護問題。

首先是家庭層面。

大量數據顯示，無論是農村還是城市，無論是國内還是國外，精障者都是主要跟他們的家人生活在一起。在國外，這是因為去機構化的影響，機構不存在，那麼精障者就隻能回到他們的社區和家庭（這也就導緻如果社區和家庭都無法接納，那麼精障者就隻能流落街頭，這也是部分西方國家目前的情況）。而在國内，很多時候我們會說，這是因為中國社會文化使然，家庭關系依舊是我們最為重要的社會關系之一，哪怕再怎麼樣，把生病的家人留在身邊是大部分家庭的底線，當然，這也有例外，比如這次事件。

順着中國社會的這一現實，我們對于精神障礙照護體系的規劃其實也就像是老年照護那樣，是家庭-社區-機構共擔責任的，家庭是第一主體，社區是第二，機構是第三，家庭照護仍舊是精神障礙照護的主要部分，這既符合中國的家庭文化，也符合目前社區及機構資源相對匮乏的現實。

但如此一來，家庭其實也就承擔了很大的照護壓力，而如果照護壓力超出了他們的應對能力，那麼家庭照護也就會出現問題，比如：把病人留在醫院裡而不接回家，比如：把病人鎖在家裡，如果家人一方面不得不照顧，但同時又照顧不了，那這些結局是可想而知的。當然，無論是病人出不了院的問題，還是被關鎖的問題，原因都肯定不止這一個，但至少我覺得，家庭的應對能力不足，都是很重要的因素之一。

然而，對于精神障礙者家庭的支持，在國内還是很少，哪怕是在城市地區，這樣的項目和服務都很少，更何況農村地區。如果作為主要照護者的家庭成員得不到支持教育，社會經濟地位低下，不了解精神疾病，不知道該如何提供照護，不知道該如何識别和處理精神疾病的有些症狀，對于精神疾病存在許多偏見與誤解，這些問題在農村自然就是更加普遍，那麼最最簡單粗暴的做法，在農村，那就是關鎖。

家庭照護者自然是承擔了許多責任，但我們要問的是，他們是否承擔了過多的責任？同時，我們在給到他們責任的同時，又是否給到了他們足夠的支持——我們稱之為對于照護者的照護（care for carers）？

對于絕大多數的家庭來說，我認為還是不應該過分苛責，因為如果能夠予以足夠的傾聽與共情，你會發現，他們的無奈更多，苦難更多。我在臨床上碰到過不少蠻橫無理的家屬，但聽到更多的還是家屬的哭訴與痛苦。這時候，我總在想，對于他們的難處，我們社會又提供了多少支持與幫助呢？如果我們作為社會既什麼也沒幫助到家屬，同時又苛責他們沒有照顧好患者，那我們豈不是有推诿責任之嫌？

所以，在目前以家庭照護為主體的精神障礙照護體系中，對于精障者家庭的支持和幹預就顯得非常重要。當我們把照護責任壓在家屬身上的時候，我們不應該是為了推诿責任，而應該是為了更好地相互配合，從而為患者提供更為全面的照護與支持。

但就目前來講，城市精障者的家庭支持都還很少，農村也就更加匮乏了，但這是一個非常重要的方向，也是值得努力的方向。

談完家庭，接下去就談精神障礙照護的第二主體——就是社區。

在過去二十年裡，國家層面一直在努力推動我國社區精神衛生照護體系的建設，尤其是在重性精神疾病這個部分，當然在這個體系裡不同方面有些觀念上的博弈，但這裡，我還是着眼談衛生和社會照護部門的态度，其落腳點歸根結底其實還是在個體，還是在服務與支持，希望能夠提高精神疾病的臨床治愈率，減少複發，減少再住院，改善社會功能。

但是，在農村，由于各種因素，對于社區照護體系裡的許多支持措施，其執行效果會不盡相同。

首先是不同地方的政治意願可能不同。

我國社會仍舊普遍存在對于精神疾病的偏見與誤解，這種偏見與誤解其實也會影響到基層許多地方的政策制定者和執行者，而他們對于精神疾病的偏見與誤解則會進一步影響到相關政策的制定與執行。

一方面，可能會覺得精神健康不是很重要的問題，所以也就不會給予精神障礙社區照護以足夠的重視，精神衛生服務改善也就不會成為特别優先的問題。

另一方面，甚至可能還會出現對于精神疾病的制度性歧視，即政策制定者和執行者自己就認為，精神疾病看不好，沒必要治療，沒價值，沒需要進行權益保護，隻要管住不鬧事就好，那麼這些想法如果滲透到政策和制度裡，那麼就會出現對于精神疾病的制度性歧視，由此，真真正正的對于精障者的以人為中心的照護，就會成為空中樓閣與無緣之木。

其次就是執行者層面的各種限制因素。

對于農村精障者的社區照護來講，最最一線的執行者還是許多村醫。然而，在中國，許多村醫自己就面臨很多很困難的處境，有很多問題需要去克服，這是另外一個更大的問題了，所以在這種情況下，他們會把精障者照護支持擺在怎樣的優先級上，也就要打上一個問号了。如果當地村醫比較重視精神衛生問題，那麼可能會做得比較好，但如果不重視，那麼很多時候就會成為填表工作了。

當然，我們把執行工作都交給村醫，其實也反映出另外一個很重要的問題，就還是人力資源的問題。村醫是否是農村地區精障者社區照護的唯一執行者？如果是，那麼村醫資源（尤其是他們的時間資源）顯然是不夠的。如果不是，那麼除了村醫以外，我們是否可以調動其他人來參與農村精障者的社區照護？這是一個很重要的值得研究的問題。

在這裡，除了公立部門之外，私立部門和公益部門的責任在哪裡？參與在哪來？在中國，有多少私立部門與公益部門在關注農村社區精神衛生服務遞送的問題？在關注農村精障者權益保護的問題？

來自私立部門和公益部門的投入和參與，在農村精神衛生這裡，是非常非常少的，這是應該引起商業界和公益界反思的地方。但作為農村精神衛生問題的學術研究者與政策制定者，如何能夠調動私立部門和公益部門的參與，其實也是非常重要的問題，但是這部分的研究以及更為重要的行動還是很不夠的。

第三就是農村精神衛生社區照護的手段了。目前在農村，基本上能夠讓精障者解鎖，好好吃上藥，定期随訪，就很不容易了，除此之外，其他社區康複和社區照護的手段是非常非常少的。但有研究表明，如果隻是提高服藥率，其實是無法顯著降低關鎖率的，隻有當服藥和其他社區支持手段互相配合的情況下，才能更好地避免農村精障者被關鎖的問題。其實，國際上有适合于農村地區的精障者社區支持手段，比如倍慈模式這樣的生計項目等等，但總體在國内的實踐還是偏少。

▎所以，很多問題，在這裡自然無法一一都說清楚，但相關建議其實許多人都是很清楚的，比如：加強農村地區的精神健康教育，消除污名，尤其是要消除家庭照護者、政策制定者和執行者對于精神疾病的污名，而且要用适合農村的方式，比如抖音、快手，現在這部分的定向科普教育還是較少；改善農村精障者家庭支持程度，減少家庭照護壓力，提高家庭照護質量，通過教育和社會支持（如朋輩團體）提高其應對能力和知識；減輕村醫負擔，探索農村精神衛生社區照護服務的其他提供者，比如國外研究較多的任務轉移模式；提高私立部門和第三部門對于農村精神衛生問題的關注和投入；探索農村精神衛生社區照護的新模式和新項目；研究農村精神衛生照護體系發展的限制因素和解決措施（人力、籌資、項目、治理等）；等等。

但歸根結底，要推動農村精神衛生發展，還是需要更多人的參與，不同學科、專科、領域、行業的共同參與和配合。沒有更多人的參與，所有這些建議都是無法推進和落實的。

我自己其實并不太指望什麼熱點事件真的能夠推動行業發展，看似這段時間關注度很高，但如果沒有一小撮人能夠堅定不移地投身這個事業，那麼風頭過去了，人心也就散了。對于熱點事件，我們其實最根本的願望還是，能有一小撮人能夠冒出來，能夠受到這個熱點事件的觸動而去思考這個事件背後的原因，并堅定不移地去探索解決問題之道，這其實更加重要。

當然，關于農村精神衛生說了這麼多，很多朋友其實會問，難道中國的城市地區就不存在這些問題嗎？難道城市地區的精神衛生資源和服務就已經足夠好了嗎？

最後，關于照護标準再稍微多講兩句。

我們總是會說，農村地區沒那麼多資源，我們不能要求太多，我們不能把農村的精神衛生照護标準定得太高。但是，究竟怎樣标準的照護是最低限度的有質量的照護？資源不發達，就可以無所作為嗎？就可以容忍這些地區的人隻能享受到次等的照護标準嗎？這個問題其實既是執行的問題，但同時也是倫理的問題，更是勇氣、膽魄和智慧的問題。

這讓我想起，以前國際上對于中低收入國家耐多藥結核患者治療的辯論。

幾十年前，全球衛生領域的大部分人都覺得，耐多藥結核治療非常昂貴，非常不符合成本效益，所以對于中低收入國家的耐多藥結核問題來說，不應該強調治療，而應該強調預防，預防才是符合成本效益的，這是對的，但同時也導緻對于中低收入國家耐多藥結核患者的治療投入非常少。然而，對于那些已經出現耐多藥結核的患者來說，我們就能眼睜睜地看着他們病倒然後死去嗎？我們就能因為對于這些患者的治療沒有什麼效益可言而對他們不聞不問嗎？

這顯然是個倫理問題，因為你在說耐多藥結核治療非常昂貴的時候，是不是就默認了這個事實的合理性？但你有沒有想過，耐多藥結核治療為什麼會那麼昂貴？其背後有着怎樣的全球資本鍊條與運作？究竟是誰擡高了藥價導緻中低收入國家患者無法得到這些救命藥？

同時，也是個勇氣、膽魄與智慧的問題，因為你有沒有想過是否有辦法能夠降低耐多藥結核治療的成本，提高其遞送效率？你有沒有嘗試過挑戰這個棘手的問題？

當時，其實就有人站出來，為中低收入國家的耐多藥結核患者說話，雖然這些地區沒什麼資源，但我們也不應該貶損這些地區的耐多藥結核患者的照護質量，他們也理應得到他們所需要的治療，他們也理應享有世界範圍内可以獲及的最高水平的治療與照護。

所以，資源匮乏既是事實，但同時，有質量的照護也應該成為我們的倫理底線。如果你堅持照護的價值，那我相信，資源匮乏也就不會成為——也不應該成為——我們無所作為與不行動的借口。

所以，我們當然不應該以資源發達地區的标準去要求農村的社區照護實踐，但農村的标準在哪裡，我想，歸根結底還是看我們的勇氣與堅守究竟在哪裡，如果你相信，農村精障者也應該享有與城市相同的照護質量，如果你相信，中國的精障人群也應該享有發達國家那樣的照護質量，那麼你思考問題的方式就會發生改變，你就不會再去想，究竟該如何戴着鐐铐跳舞，而是去想，我到底可以如何掙脫這條所謂的“資源欠發達”的鎖鍊。所以，你就會拼盡自己一切去争取如何能夠做到這一點。反過來，如果你一開始就以資源欠發達為理由想要拉低資源欠發達地區的照護标準，那麼這樣的拉低有時就有可能會因為各種原因而沒有下限。

所以，從這個層面上來講，我們一再講資源欠發達這幾個字，也是需要批判的。

為什麼有些地區相比其他地區來說是資源欠發達的？為什麼資源都在城市，農村則成了所謂的資源欠發達地區？為什麼資源都在東部，西部就成了所謂的資源欠發達地區？當我們提出資源發達與資源欠發達的概念的時候，我們是不是就默認了資源的不均衡分布是可以合理存在的？這背後其實是有很多問題需要我們去反思的。

但無論如何，有質量的照護應該成為所有人都能享有的一項權利，任何情況下，資源匮乏都不應該成為照護質量可以被貶損的理由。

很多時候，物理上的鎖鍊是可以解開的，我們通過農村精神衛生服務體系的解鎖工程已經幫助大量農村精障者掙脫開了物理上的鎖鍊，可是那些更加無形的鎖鍊——比如，農村對于精神疾病的污名、精神衛生資源在城鄉之間的不均衡分布、農村精障者享受不到高質量的精神衛生照護——又該如何掙脫開呢？

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