——梁寶松/文

就在昨天晚上22：00，我那個在新鄉醫學院一附院工作的親學生，消化内鏡科主任，主任醫師，常廷民教授貼出來了一條朋友圈圖文：“今天下午做一個ERCP有點兒意思，大家看看哪個是真正的十二指腸大乳頭。又一個真假美猴王，另外一個隆起又是什麼呢？副乳頭又在哪裡？”，過了10分鐘，這則圖文被我看到了，我給他的回複：“大乳頭是旁邊有小憩室的？”也就是那個小的！

在我們的十二指腸，有兩個乳頭，長的距離非常近，一個是膽總管開口，叫做主乳頭（俗稱大乳頭），長的地方更靠近肛門側，另外一個叫做副乳頭（俗稱小乳頭），多數副乳頭可能是沒有發育完整的胰腺管開口，也有的仍然和胰腺管相通，長的更靠近口腔側。

說到這裡，大家可能就猜測了，大乳頭？可能像人類一樣！起主要作用的，肯定強壯？強大？個子大？占優勢？往往是這些詞彙浮出腦海，殊不知，這些詞彙，或許會誤導操作者找錯了方向。為什麼我會說那個小個子的是主乳頭呢？依據如下：“1.兩個隆起相比較，那個小的更靠近肛門側；2.仔細辨認，那個小的似乎有帽狀皺襞；3.那個小的附近有小憩室，要知道，憩室可以幹擾膽汁的正常流動，使得膽總管内的膽汁流動形成湍流，容易使膽固醇析出，形成結石。”因為我原來曾經做ERCP，因為長達十幾年的工作，曾經發現過巨大的乳頭，隻是副的，而真正的主乳頭，卻沒有隆起，隻是個開口而已，所以，我的經驗，在判斷主副的時候，更重要的是以部位，帽狀皺襞等作為判斷的主要依據。

今天早晨醒來，常教授貼出了答案：“十二指腸鏡進入降部拉直鏡身，第一眼看到的就是正面對我們的那個乳頭，插管2次沒進去，往右邊一回頭，發現這個“乳頭”更大，就開始懷疑這個大的“乳頭”是不是就是大乳頭啊，于是開始擺乳頭，可怎麼擺也擺不正，插管也進不去，于是就重新考慮還是第一眼看到那個較小的乳頭可能是真正的乳頭，于是就專注在這個乳頭上插管（最多是副乳頭進入胰管～這樣也就可以起到鑒别作用了），很快就進去了，回抽空果然看到有濃稠的膽汁出來，這樣就說明我們第一眼看到的确實是真乳頭，而乳頭的左上方皺壁下那個幾乎不容易看到的小隆起可能就是副乳頭，而右下方那個最大的隆起可以是什麼呢，我覺得可能是移位胰腺，說的不一定正确，供各位專家參考！”，同時，常教授給我回複：“所以還是我的親老師～梁寶松教授說的對，中間有小憩室那個是真正的美猴王～真乳頭”。

其實，臨床工作真的很困難，對于一個做EECP的高手而言，辨認主副乳頭，一般并不困難，但是，真正的臨床，卻是千變萬化，什麼樣的情況都可能發生，大家還記得我寫的真假美猴王的故事嗎？大家還記得我們在乳頭區插管不成功，最後在類似于瘘口的地方插管成功嗎？大家還記得，我在不做ERCP之後多年，給一個我原來做ERCP. 沒有找到膽總管開口，數年後再次做十二指腸鏡，在十二指腸憩室内，找到了那個沒有乳頭的開口，成功把造影導管插入膽總管，注入造影劑，給患者做了完美的膽總管顯影，還了數年前欠下患者的“債”！所以說，臨床就是臨床，除了需要不斷的總結積累，更需要經常互相交流，當然，主副之分，決不能單純用大小論處！（本号總顧問梁寶松教授，1984年畢業于河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化内科主任醫師 教授）

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