導讀

　　腎病綜合征是一種以嚴重蛋白尿和低蛋白血症為特征的臨床綜合征。然而，導緻腎病綜合征的病因卻不盡相同，因此，如何辨别與個性化治療就成為此類疾病的重中之重。

　　2021年9月26日，日本腎髒病學會在Clinical and ExperimentalNephrology上發布了2020年臨床實踐指南的英文版，就腎病綜合征的分類進行了詳盡梳理，并根據3種病因出具了特異性的治療方案。

　　疾病的定義

　　本指南中，對腎病綜合征的定義有以下4點：

　　1.持續性蛋白尿≥3.5g/d（相當于随機尿/肌酐比≥3.5g/g）；

　　2.低白蛋白血症：血清蛋白≤3.0g/dL，血清總蛋白≤6.0g/dL；

　　3.水腫；

　　4.血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇水平高于正常值）。

　　分類與特異性治療

　　腎病綜合征可分為原發性和繼發性，并根據病因的不同，擁有不同的流行病學和臨床特征。然而，不論如何，腎病綜合征的最終診斷需依靠腎活檢和組織病理學。

　　1 微小病變型腎病

　　微小病變型腎病(MCD)的臨床特征是急性腎病綜合征伴嚴重蛋白尿和低蛋白血症。它常與血脂異常有關。值得注意的是，MCD偶爾會導緻患者出現急性腎損傷。腎活檢發現足突彌漫性消失，是其病理檢測決定性證據。

　　糖皮質激素是MCD的标準治療方法，具有高回應率。然而，MCD經常複發，許多病例可表現為頻繁複發的腎病綜合征。比如，在6個月内複發2次以上，或激素依賴性腎病綜合征，在減量或停止治療後，連續複發，導緻患者不能停止使用糖皮質激素。

　　2 局竈節段性腎小球硬化

　　局竈性節段性腎小球硬化（FSGS）是一種腎小球具有瘢痕特征的疾病，影響部分腎小球（局竈性），累及部分腎小球簇（節段性）。目前，已确認FSGS即可遺傳也可後天獲得。

　　原發性FSGS患者容易發展為難治性腎病綜合征，并最終發展至終末期腎髒病。雖然該病的發展機制被認為是足細胞受損，但其确切機制仍不詳。

　　3 膜性腎病

　　膜性腎病是中老年腎病綜合征患者中最常見的原發性腎病綜合征。膜性腎病的發展是基于免疫沉積，并根據是否存在其他潛在因素，被分為了原發性和繼發性。

　　磷酸酯酶A2受體（PLA2R）和含有7A結構域的1型血小闆反應蛋白（THSD7A）與原發性膜性腎病的病理機制關系密切，而繼發性因素則與惡性腫瘤、自身免疫性疾病、藥物和感染相關。

　　4 膜性增生性腎小球腎炎

　　膜性增生性腎小球腎炎（MPGN）的特征包括腎小球毛細血管壁增厚，雙層基底膜，腎小球簇中細胞數量增加。MPGN被分為原發性和繼發性，而原發性MPGN幾乎隻發生在兒童或青少年。

　　繼發性MPGN可能與多種疾病相關，如血栓性微血管病、抗磷脂抗體綜合征、惡性淋巴腫瘤和骨髓移植。

　　臨床特征各異，患者可表現為腎病綜合征、繼續腎損傷或慢性腎髒病。

　　診斷

　　腎病綜合征最主要的症狀為水腫、胸腔積液和因體液過多而引起的腹水。在嚴重的蛋白尿中，泡沫尿症狀突出，有嚴重的低蛋白血症，并且可能出現尿量減少。

　　在所有病因中，膜性腎病的生物标志物是最清晰的。PLA2R和THSD7A可有效鑒别患者是否為膜性腎病。同時，這2種指标不僅僅可用于鑒别，還可以作為治療指标。

　　如果腎病綜合征患者出現激素抵抗，那麼建議患者進行基因檢測。基因檢測，不僅僅有助于确定治療策略（包括腎移植），并預測患者預後，還可以有助于患者家人。

　　當腎活檢難以進行時，PLA2R檢測可用于診斷成人腎病綜合征的原發性疾病（膜性腎病）。目前，PLA2R的檢測未被日本公共健康保險批準（2D）。

　　治療

　　1 MCD

　　初始治療：口服潑尼松龍，每日1次，劑量為0.8-1.0mg/kg/d（最大劑量60mg/d），緩解後需持續1-2周。激素需根據以下步驟逐漸減少，每2-4周減少5-10mg。當激素劑量降至5-10mg/d時，需至少持續6個月。此後逐漸減少用量，并在大約1年内停止使用。對于糖皮質激素吸收受損并伴有嚴重腸水腫的患者，可考慮靜脈給藥或糖皮質激素脈沖治療。

　　當腎病綜合征複發時，糖皮質激素的劑量等于或低于初始劑量。對于複發患者，專家建議可在糖皮質激素中加入環孢素，可使蛋白尿緩解，并防止複發，有利于腎功能的保持。環孢素起始劑量為1.5-3.0mg/kg/d，并根據患者血藥濃度進行用量調整。此外，還可考慮加入環磷酰胺（50-100mg/d）或咪唑立賓（150mg/d）。

　　當腎病綜合征因MCD頻繁複發或糖皮質激素依賴時，可在糖皮質激素處方中加入免疫抑制劑，如環孢素（1.5-3.0mg/kg/d）、環磷酰胺（50-100mg/d）或咪唑立賓（150mg/d）。此外，若患者對以上免疫抑制劑無反應，還可加入利妥昔單抗。然而這些藥物并非一線用藥。

　　總的來說，建議對複發型MCD腎病綜合征的成人患者使用糖皮質激素 環孢素（2D）。

　　2 FSGS

　　因FSGS引起的腎病綜合征的起始治療為口服強的松龍，每日1次，起始劑量為0.8-1.0mg/kg/d（最大劑量60mg/d），連續2-4周。嚴重病例可考慮激素脈沖治療。緩解後，可開始逐漸減少強的松龍的用量，但最佳持續時間尚未确定。在一項觀察性研究中，學者認為激素平均維持時間應在6個月。

　　由于證據不足，對于因FSGS複發和糖皮質激素依賴患者的治療，其治療策略參考MCD複發和糖皮質激素依賴患者的治療方案。

　　對于激素耐藥的成人原發性FSGS，使用激素 環孢素進行聯合治療（2C）。

　　對于激素抵抗的成年原發性FSGS患者，使用黴酚酸酯和大劑量地塞米松聯合治療（2D）。

　　3 膜性腎病

　　因膜性腎病所緻腎病綜合征的患者，其初始治療包含了：①單獨的保守治療（支持性治療、生活方式管理、飲食管理）；②激素的單藥治療（強的松龍：0.6-0.8mg/kg/d，持續4周）或③激素 免疫抑制劑聯合治療。如果患者在保守治療6個月後沒有反應，則推薦②和③治療方法。

　　注意以下建議推薦力度“弱”，證據确定性“非常低”

　　①對于因膜性腎病所緻腎病綜合征的成人患者，建議使用環磷酰胺和糖皮質激素聯合治療，而不是單獨的保守治療；

　　②對于因膜性腎病所緻腎病綜合征的成人患者，推薦使用咪唑立賓和糖皮質激素聯合治療，而不是單獨的保守治療；

　　③對于因膜性腎病所緻腎病綜合征的成人患者，推薦使用他克莫司和糖皮質激素聯合治療，而不是單獨的保守治療；

　　④對于因膜性腎病所緻腎病綜合征的成人患者，推薦使用苯丁酸氮芥和糖皮質激素聯合治療，而不是單獨的保守治療；

　　⑤對于因膜性腎病所緻腎病綜合征的成人患者，推薦使用促腎上腺皮質激素和糖皮質激素聯合治療，而不是單獨的保守治療。

　　參考文獻：

　　1.WadaT, Ishimoto T, Nakaya I, et al. A digest of the Evidence-Based ClinicalPractice Guideline for Nephrotic Syndrome 2020. Clin Exp Nephrol. 2021 Sep 26.

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