卵巢癌是婦科惡性腫瘤死亡的最常見原因之一，其發病率和死亡率逐年攀升[1]。有70%的卵巢癌患者在接受手術和化療後仍會複發[2]，患者往往陷入手術—化療—随訪—複發—再治療—随訪治療的過程[3]。因此，《醫師報》特别邀請廣州醫科大學附屬第三醫院婦科黎璞醫師分享一例鉑敏感複發性卵巢癌全程管理的病例，并邀請廣州醫科大學附屬第三醫院生秀傑教授進行點評，探析規範的卵巢癌全程管理。

患者陳某某，女，62歲，2012年3月因“盆腔包塊”首次入院，術後診斷卵巢癌ⅢC期，配合化療治療。此後十年間三次複發，相繼出現腸梗阻\盆腹腔多發轉移、骨轉移等，考慮鉑敏感複發性卵巢癌，基因檢測BRCA1m，綜合評估後在傳統化療的基礎上調整方案，加予奧拉帕利、貝伐珠單抗維持至今。

初始交鋒，手術治療不可替代

治療經過：2012年3月于廣州醫科大學附屬第三醫院行腹式子宮全切術 雙側附件切除 大網膜切除 盆腔淋巴結清掃術 闌尾切除術（手術評價：R0）。術後予TP(紫杉醇175 mg/m2 順鉑75 mg/kg)方案靜脈化療6次。療效評價達到臨床完全緩解。

術後病理：

1、雙側卵巢高級别漿液性乳頭狀囊腺癌，雙側輸卵管未見癌。

2、右側輸卵管旁肌肉纖維結締組織見癌轉移（>2 cm）。

3、子宮、宮頸及左側輸卵管旁組織未見癌。

4、送檢右側盆腔淋巴結14枚，見4枚癌浸潤轉移（4/14）。送檢左側盆腔淋巴結18枚，未見癌（0/18）。

5、大網膜、闌尾未見癌。

術後診斷：雙側卵巢高級别漿液性乳頭狀囊腺癌ⅢC期

輔助檢查：術前CA125：855.5 U/mL，CA199：>1200 U/mL，術後第2次化療腫瘤标志物均降到正常。

首次複發，傳統化療經典依舊

随訪期複查：2017年8月盆腔CT：盆腔包塊。CA125：250 U/mL。但患者因無症狀拒絕治療，直至2019年1月因“腹脹伴排便困難1個月”再次入院。

入院檢查：CA125：397.7 U/mL，CA153：439 U/mL，HE4：171.3 pmol/L。

PET-CT（圖1）：盆腔多個囊實性腫塊，實性部分糖代謝增高，考慮腫瘤複發，較大者約4.9 cm×3.8 cm×4.9 cm；左側膈腳後間隙、腹膜後多發淋巴結轉移（1.3 cm×1.9 cm）；脾包膜轉移（1.7 cm×1.0 cm)。

圖1 2019-01 PET-CT檢查

治療經過：患者鉑敏感複發性卵巢癌，影像學提示複發病竈局限于盆腔為主，淋巴結和脾包膜轉移相對孤立，未合并大量腹水，患者可以耐受手術治療，建議患者優先選擇手術方案，患者拒絕手術。2019-01-23至2019-03-09完成3個療程TC（紫杉醇175 ng/m2，卡鉑AUC=5）方案靜脈化療。3個療程後因全腹增強CT（圖2）未見明确病竈，CA125降至正常範圍（19 U/mL）（見圖3）而拒絕繼續化療。

圖2 全腹增強CT

圖3 CA125動态監測

再次複發，奧拉帕利精準靶向

随訪期複查：2019-10-23: CA125：103 U/mL。患者拒絕影像檢查。

2020-05-29：患者出現腸梗阻來診。CA125：504.8 U/mL（圖4）。婦檢：盆腔偏左側可扪及大小約8 cm×5 cm長條形包塊，質硬，表面凹凸不平，固定，無壓痛反跳痛。肛診：盆腔腫物壓迫直腸，直腸黏膜光滑。

圖4 CA125動态監測

2022-06-01全腹部增強CT（圖5）：盆腔左側見一不規則囊實性占位（74.5 mm×52.4 mm×76. 1 mm），病竈與直腸、乙狀結腸、左側輸尿管分界不清，左側輸尿管及腎盂腎盞積水擴張，左側腎明顯縮小，腎實質變薄，強化較對側減弱。盆腔多發小淋巴結，未除外轉移。餘盆腹腔未見明顯異常。

圖5全腹增強CT

治療經過：2020-6-5至2020-9-18完成6個療程TC（紫杉醇175mg/m2 卡鉑ACU=5）方案靜脈化療。化療仍及其敏感，3個療程後全腹增強CT（圖6）：原盆腔左側囊實性占位較前明顯縮小（44 mm×15 mm×24 mm)，CA125：22.2 U/mL。6程三線化療後達到臨床PR。基因檢測：gBRCA1突變，MSS (微衛星穩定)。2020-10予口服奧拉帕利300mg Bid，随訪無不良反應，未減量。

圖6全腹增強CT

三次複發，貝伐珠單抗有效維持

随訪期複查：2021-10-12 CA125:112.7 U/mL

2021-10 PET-CT（圖7）診斷意見：1.卵巢癌綜合治療後，子宮及雙側附件術後缺如，陰道殘端未見惡性腫瘤影像改變；2.左側盆壁不規則團塊狀局竈性高代謝病竈，考慮為盆腔轉移病竈，該病竈沿周圍腹膜浸潤，并侵犯左側輸尿管中下段及相鄰乙狀結腸腸壁；3.上述病竈周圍腸系膜間隙及左側髂外血管旁多發淋巴結，部分糖代謝增高，考慮為淋巴結轉移；4.胸12椎體局竈性高代謝病竈，考慮為骨轉移可能性大；5.左腎萎縮伴腎功能嚴重受損；左腎及左側輸尿管中上段梗阻性積液。

圖7 2021-10 PET-CT

治療經過：2021-10-14至2022-3-11完成8個療程TC Bev方案靜脈化療（紫杉醇175 mg/m2 卡鉑ACU=5 貝伐珠單抗15 mg/kg），2022-4-2貝伐珠單抗15 mg/kg單藥維持至今。

輔助檢查：2個療程後CA125：29.6 U/mL(圖8)。

圖8 CA125動态監測

該病例2012年初始治療采用手術切除配合化療治療，患者從中獲益，複發延長至5年後（圖9）。NCCN指南指出，手術聯合化療是卵巢癌初始治療的主要模式。

此例患者依從性差，術後5年複發，但未及時治療，直至出現腫瘤所緻腸梗阻才尋求幫助，而且未完成規範治療。但此患者對TC方案化療及其敏感，三程後病竈明顯縮小，CA125降至正常範圍，若能完成規範治療，預後可能會得到改善。此後在左盆腔同一部位多次複發，如果手術切除盆腹腔的包塊，可能延長再次複發的時間。2020年再次複發經過規範化療及奧拉帕利維持治療得到較前次複發更長的緩解期。第三次複發仍為鉑敏感，經TC 貝伐及貝伐維持方案再次得到緩解。

手術 化療 維持治療已成為目前卵巢癌标準治療模式，含或不含靶向藥物的鉑類聯合化療是鉑類敏感複發性卵巢癌的主要治療方法。PARP抑制劑奧拉帕利用于對鉑類藥物敏感的卵巢癌複發患者的維持治療，在SOLO2的研究分析中，對于BRCA1/2突變鉑敏感型複發性卵巢癌患者，奧拉帕利的中位無進展生存期相比安慰劑顯著延長 [4]。貝伐珠單抗在晚期及複發卵巢癌的治療中積累了大量循證依據，采用貝伐珠單抗與化療藥物聯合方案，具有腫瘤活性抑制和毒性可控性等優勢 [5]。

圖9 一例鉑敏感複發性卵巢癌全程管理病例

卵巢癌起病隐匿，複發率極高，嚴重影響患者的預後和生存質量。對于患者來說尊重科學依據，及時及早就診，規律随診複查尤為重要。同時也要求臨床醫生在治療中重視疾病發展全過程，依據個體化規範化精準治療，以期改善預後，提高患者生存質量。

卵巢癌綜合治療的手段越來越多，手術 化療 PARPi維持治療以及與抗血管生成藥物聯合是卵巢癌全程管理模式。滿意的手術是基石，規範的化療是保障，靶向藥物維持治療是希望。卵巢癌的療效有賴于不斷進步的治療手段，同時患者的依從性和規範治療也是至關重要的因素。希望廣大患者應重視病情，定期複查及時随診，發現問題及時幹預。臨床醫生應反思臨床實踐，遵循循證依據，重視規範化治療，讓更多的卵巢癌患者獲益。

生秀傑 教授 廣州醫科大學附屬第三醫院

黎璞 主治醫師 廣州醫科大學附屬第三醫院

參考文獻：

1.Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.

2.Kuroki L, Guntupalli SR.Treatment of epithelial ovarian cancer. BMJ. 2020,371:m3773.

3.國家癌症中心,國家腫瘤質控中心卵巢癌質控專家委員會.中國卵巢癌規範診療質量控制指标(2022版).中華腫瘤雜志,2022,44(7):609-614.

4.Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F,et al.SOLO2/ENGOT-Ov21 investigators. Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017,18(9):1274-1284.

5.Tillmanns TD, Lowe MP, Walker MS,et al. Phase II clinical trial of bevacizumab with albumin-bound paclitaxel in patients with recurrent, platinum-resistant primary epithelial ovarian or primary peritoneal carcinoma. Gynecol Oncol. 2013,128(2):221-8.

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