《2017 ACC/AHA高血壓治療臨床實踐指南》建議，1級高血壓患者可進行生活方式改善監測。然而，生活方式改善并不能使所有1級高血壓患者的血壓達标。這些患者該如何管理呢？近期Cleveland Clinic Journal of Medicine發表的文章回顧《2021 AHA科學聲明：10年心血管疾病風險低的成人1級高血壓的管理》，旨在為臨床醫生管理1級高血壓和10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險較低的患者提供借鑒。

關鍵點：

➤ 目前，尚無10年ASCVD風險較低的1級高血壓患者的相關指南推薦。

➤ 這類人群代表重要的指南差距：大多數1級高血壓患者進展為2級高血壓，從而增加患者的心血管事件風險。

➤1級高血壓患者可進行生活方式幹預，如果生活方式幹預無法控制患者的這些情況，則藥物治療可有效防止1級高血壓進展為2級高血壓。

➤6個月内血壓仍未達标的1級高血壓患者，應考慮進行藥物治療。

1級高血壓概述

血壓在130–139/80–89 mmHg的高血壓稱為1級高血壓，通常患者的10年ASCVD風險＜10%。

2017版美國高血壓實踐指南建議ASCVD風險＜10%的1級高血壓（130–139/80–89 mmHg）患者進行生活方式幹預，并每3-6個月評估血壓。對于未達到治療目标（<130/80 mmHg）的患者，則未提供進一步指導。

去年發布的《2021 AHA科學聲明：10年心血管疾病風險低的成人1級高血壓的管理》對10年ASCVD風險較低的1級高血壓（130–139/80–89 mmHg）患者的管理提出了實用建議，填補了指南空白。

對于10年ASCVD風險較低的成年人1期高血壓患者，AHA科學聲明的推薦側重于門診管理。

目标人群

AHA科學聲明适用于所有10年ASCVD風險較低的1級高血壓患者，且假設患者無高血壓繼發原因。

主要建議

AHA聲明總結了血壓升高的不良影響及降低血壓的臨床獲益，并提供了基于生活方式和藥物治療的選擇。其5個要點如下所示：

①1級高血壓在門診中普遍存在，且通常會進展為2級高血壓。

②1級高血壓可增加心血管不良事件風險。

③未經治療的10年ASCVD風險＜10%的1級高血壓患者，應積極改變生活方式。通常僅通過生活方式改善便可減緩或阻止1級高血壓進展。

④對于6個月内未達标的1級高血壓患者，應繼續進行生活方式幹預，并考慮進行藥物治療。

⑤鑒于1級高血壓患者的不良事件發生率較高及通常會進展為2級高血壓，對10年ASCVD風險較低的1級高血壓患者的治療獲益大于風險。

科學聲明中描述的這類患者主要是心血管疾病（CVD）風險較低的年輕患者，這也反映了年齡是CVD的主要風險因素。

由于在低風險隊列患者中檢測臨床事件需要較大的樣本量或較長的時間，因此通常無法在＜40歲患者中進行檢測臨床事件的随機對照試驗。AHA建議采用了反映以下3個因素的觀察性數據：

➤ 高血壓對心血管疾病風險的意義；

➤ 預防高血壓進展的生活方式改善；

➤如果生活方式改善失敗，那麼接下來該做什麼。

高血壓進展可增加CVD終生風險

高血壓是一種增齡性疾病，其發病率随年齡增加而增加。在美國，≥75歲成人的高血壓患病率高達82%。近31.6%的1級高血壓患者可進展為2級高血壓。既往觀察性研究顯示，收縮壓升高可顯著增加CVD事件風險及全因死亡率。

研究顯示，1級高血壓可顯著增加CVD事件、卒中風險。我國的一項觀察性研究（參與者＞35歲，基線無CVD）随訪20年發現，1級高血壓患者發生CVD（HR=1.78）、冠心病（HR=1.77）、卒中（HR=1.79）的風險增加；與血壓正常者相比，CVD死亡率亦增加（HR=2.50）。在＞60歲患者中，1級高血壓與CVD風險增加則沒有相關性。

與晚期高血壓相比，成年早期高血壓與頸動脈内膜中層厚度增加和冠脈鈣化評分＞100分相關，且患者靶器官損傷和過早不良CVD結局風險也顯著增加。

生活方式幹預可減緩高血壓進展

年齡相關的血壓升高是不可避免的。随訪30年的數據顯示，體重指數（BMI）較低和DASH飲食與高血壓風險較低相關。

生活方式改善是高血壓防治的基石。盡管生活方式幹預相關的大部分數據将血壓降低而非臨床事件作為研究的主要終點，但血壓升高與CVD不良事件結局之間的相關性早已得到證實。AHA科學聲明建議的循證生活方式幹預包括：①降低鈉攝入量；②增加鉀攝入量；③減少酒精攝入量；④增加體力活動水平。

PREMIER試驗顯示，随機接受生活方式幹預（減重、限制鈉攝入和增加體力活動）和DASH飲食患者的血壓顯著且持續下降，降壓藥物的應用也減少。在18個月時，高血壓的患病率降低，降壓藥物應用減少。

在降壓療效方面，生活方式幹預的降壓效果較藥物治療弱，且每種生活方式幹預對血壓均有一定的影響，因此可同時應用多種生活方式幹預策略（如限制鈉攝入和減重）。

為提高生活方式改善的依從性，相關專業人員可為患者提供專業的生活方式改善建議。

生活方式幹預後血壓仍未達标患者的建議

AHA科學聲明建議，進行生活方式改善6個月後血壓仍未達标的患者（＜130/80 mmHg），繼續進行生活方式幹預，并考慮使用噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滞劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滞劑（ARB）進行治療。藥物治療建議尤其适用于有早發CVD家族史、妊娠期高血壓史、早産或過早絕經史的患者。

幾項随機臨床試驗也支持AHA推薦的藥物治療措施（尤其ACEI/ARB），以防止1級高血壓進展為2級高血壓。

最新科學聲明的建議與既往指南有何不同？

這些關于1級高血壓早期治療的建議與既往指南不同，前者建議生活方式改善無效的患者進行藥物治療。

與《2017ACC/AHA高血壓臨床實踐指南》相同，對預計10年ASCVD風險＜10%的1級高血壓患者，進行積極的非藥物治療或生活方式幹預仍是最初的治療建議。在3-6個月後，這些患者應再次進行評估。

《2018 ESC/ESH 高血壓指南》建議将收縮壓控制在＜140 mmHg。130-139/85-89 mmHg的血壓被認為是正常血壓，在沒有極高的CVD風險（CVD确診）的情況下，不建議應用抗高血壓藥物。然而，10年ASCVD風險評分5%-10%的患者被認為是高危患者。

ESC/ESH指南認為，長期進行生活方式改善後，血壓仍接近140/90 mmHg阈值的患者，可考慮應用降壓藥物。此外，指南仍未早發CVD家族史和人類免疫缺陷病毒感染等其他情況，也可增加患者的CVD風險。

這些推薦将如何改變臨床實踐？

在臨床實踐中，醫生應告知1級高血壓患者，進行強化生活方式幹預可降低血壓，如果生活方式幹預無法使血壓達标（＜130/80 mmHg），則可考慮進行藥物治療。

SPRINT等研究表明，＞50歲患者的收縮壓目标＜130 mmHg，可降低緻命性和非緻命性的主要CVD事件發生率，降低全因死亡率，但不會增加藥物不良事件風險。

鑒于許多1級高血壓患者會進展為2級高血壓，且患者的CVD風險會逐漸增加，因此積極治療1級高血壓會減少CVD事件。

哪些情況下，這些推薦不适用？

AHA科學聲明給出的建議僅适用于在進行6個月的生活方式治療後，血壓仍無法降至130/80 mmHg以下的患者。因此，這些建議不适用于進行6個月生活方式治療後血壓＜130/80 mmHg的患者、已服用降壓藥物或繼發性高血壓患者。

結語

AHA科學聲明認為，在進行6個月的生活方式治療後，血壓仍＞130/80 mmHg的患者應考慮藥物治療。然而，由于ACC/AHA科學聲明基于人群，或不适用于某些患者，因此臨床醫生應根據具體情況進行判斷。

醫脈通編譯自：

[1] Abel Hooker, Kevin G. Buda, Maarya Pasha. Managing stage 1 hypertension: Consider the risks, stop the progression. Cleveland Clinic Journal of Medicine May 2022, 89 (5) 244-248.

[2] Daniel W Jones, Paul K Whelton, Norrina Allen, et al. Management of Stage 1 Hypertension in Adults With a Low 10-Year Risk for Cardiovascular Disease: Filling a Guidance Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2021 Apr 29.

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